19例甲型H1N1流感重癥患者臨床特點分析

強新華，周立新，李軼男，譽鐵鷗，邵勁松

(佛山市第一人民醫院，廣東佛山 528000)

2009年，甲型 H1N1流感在全球蔓延［1］。2009年6月11日，WHO將甲型H1N1流感大流行戒備級別提至最高的第六級，宣告甲型H1N1流感全球大爆發。2009年5月～2011年4月，我們收治了19例甲型H1N1流感重癥患者，現分析其臨床特點，旨在進一步提高臨床對其的診療水平。

1 臨床資料

1.1 基本資料 19例甲型H1N1流感重癥患者于2009年5月～2011年4月入住本院ICU，均符合WHO和我國衛生部甲型H1N1流感重癥的診斷標準。其中男13例、女6例，發病年齡平均29.4歲。合并基礎疾病平均(2.5±1.4)種。無接種流感疫苗者。入院時APACHEⅡ評分平均17.6分。

1.2 觀察項目及結果

1.2.1 相關檢查情況 胸片檢查主要表現為嚴重的肺水腫，且肺水腫持續時間長，9例積極干預治療后癥狀已緩解者肺水腫仍然存在。第1天胸部影像學檢查存在雙肺滲出病灶11例(57.9%)。

1.2.2 治療情況 入院后均進入ICU，平均天數為1.0 d。應用抗生素者16例(84.2%);全部患者均應用神經氨酸苷酶抑制劑奧司他韋(達菲)，療程中位數為8.0 d;應用糖皮質激素 10 例(52.6%)，其中1例因原發性腎上腺皮質功能減退癥行替代治療;19例患者均應用了血管活性藥物。接受機械通氣支持治療9例;接受體外膜肺氧合(ECMO)2例。

1.2.3 臨床結局 2例行ECMO者中1例治療10 d病情緩解，另1例治療第8天出現腦出血等并發癥。本組死亡5例(26.3%)，均為存在嚴重慢性基礎疾病者，其中2例行病理檢查，結果示肺臟炎性滲出、雙肺肺泡隔彌漫性纖維組織增生增厚，有較多淋巴細胞浸潤，支氣管及肺泡上皮細胞變性脫落，肺泡腔內水腫液滲出，可見多核巨細胞反應，部分肺泡腔內見纖維素滲出伴透明膜形成及機化改變，部分區域間小灶纖維素性壞死，Ⅱ型上皮細胞增生;心臟呈非特異性心肌炎改變，表現為心肌細胞變性，肌橫紋不清，肌漿凝聚，肌間少量炎性細胞浸潤，肌間隙增寬，局灶性壞死。肝臟細胞腫脹、空泡脂肪變性，匯管區少量淋巴單核炎性細胞浸潤。胸腹腔及心包積液、脾胸腺淋巴組織減少及變性、輕度腦水腫、雙腎腎小管輕度水腫變性。入院至死亡平均天數為7.5 d，28、90 d 病死率分別為 21.1%和26.3%。

2 討論

甲型H1N1流感是由新的流感病毒變異株引起的急性呼吸道傳染病，其病毒基因中包含豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段［2］。據報道，25%的甲型H1N1流感重癥患者需入住ICU治療，病死率為7% 左右［3］，14.3%的危重患者于28 d內死亡，41%的患者于90 d內死亡［4，5］。甲型H1N1流感患者發病至入院的時間相對較長，部分患者短期內病情迅速惡化進展，患者多出現嚴重低氧血癥或急性呼吸窘迫綜合征。本研究發現，本組患者均存在低氧血癥，需在高呼吸機條件下行機械通氣治療。本組病死率處于較高水平，可能與我院作為佛山市惟一的重癥甲流患者指定治療醫院有關。

H1N1病毒感染后機體多個臟器往往同時受累，尤以肺臟、心臟和肝臟明顯。本組患者胸片主要表現為嚴重的肺水腫，9例治療后癥狀已緩解者肺水腫仍然存在，提示其影像學表現改善滯后于臨床癥狀改善［4，5］。本組肺組織病理檢查符合大多病毒感染引起的間質性肺炎的特點，但并不具有特異性。本組均存在病毒所致的膿毒血癥以及心肌受損，5例死亡患者均存在嚴重慢性基礎疾病。因此，對此類患者加強基礎疾病控制尤其重要。

甲型H1N1流感重癥患者往往快速出現以進行性低氧血癥為主要表現的呼吸衰竭，部分合并多臟器功能衰竭。頑固性低氧血癥的基礎是肺內廣泛炎性實變所致的肺內分流增加、肺泡毛細血管膜增厚所致的氧彌散障礙，心肌受損導致氧輸送障礙［4，5］。ECMO可有效改善機械通氣治療無效的低氧血癥［6］，保證重要臟器氧供，減輕自身肺臟做功，使肺臟得到充分休息［7］，為患者過渡到適宜呼吸機輔助的狀態創造條件。

［1］Dawood FS，Jain S，Finelli L，et al.Emergence of a novel swine-origin influenza A(H1N1)virus in humans［J］.N Engl J Med，2009，360(25):2605-2615.

［2］Shinde V，Bridges CB，Uyeki TM，et al.Triple-reassortant swine influenza A(H1)in humans in the United States，2005-2009［J］.N Engl J Med，2009，360(25):2616-2625.

［3］Jain S，Kamimoto L，Bramley AM，et al.Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States，April-June 2009［J］.N Engl J Med，2009，361(20):1935-1944.

［4］Spronk PE，Schultz MJ.Mechanical ventilation in critically ill patients with 2009 influenza A(H1N1)［J］.JAMA，2010，303(10):939-940.

［5］Domínguez-Cherit G，Lapinsky SE，Macias AE，et al.Critically ill patients with 2009 influenza A(H1N1)in Mexico［J］.JAMA，2009，302(17):1880-1887.

［6］Bishop JF，Murnane MP，Owen R.Australia's winter with the 2009 pandemic influenza A(H1N1)virus［J］.N Engl J Med，2009，361(27):2591-2594.

［7］徐磊，杜忠珍，高心晶，等.體外膜肺氧合支持下甲型H1N1流感的肺保護策略探討［J］.中國危重病急救醫學，2010，22(3):150-152.