臨沂地區(qū)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥新生兒的篩查與治療

彭書新，葉 梅

(臨沂市婦幼保健院，山東臨沂 276000)

新生兒先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)是常染色體隱性遺傳病，是由于皮質(zhì)激素合成過程中需要的某些酶先天性缺乏所致。新生兒CAH篩查已在國外推廣應(yīng)用。2009年9月～2012年5月，我們對臨沂地區(qū)出生的新生兒進行了CAH篩查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 篩查方法及結(jié)果

初篩對象為2009年9月～2012年5月臨沂地區(qū)出生的滿72 h的42萬例(占同期臨沂地區(qū)出生人口的98%)活產(chǎn)新生兒。采集其足跟末梢血，一次性滴于篩查專用濾紙片上，血滴直徑約8 mm，室溫下自然晾干，以塑料袋封裝，4℃冰箱保存?zhèn)溆?。用時間分辨熒光免疫分析法(DELFIA)測定濾紙血斑中17-羥孕酮(17-OHP)。對于初篩標(biāo)本17-OHP水平為28～89 nmol/L者通知重采血片;17-OHP≥90 nmol/L或復(fù)查后17-OHP≥28 nmol/L者再次采足跟血片測定17-OHP，詳細(xì)詢問病史，行體格檢查。根據(jù)臨床情況檢測血鉀、血鈉、睪酮、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素以及行腎上腺B超、染色體等檢查，進行確診分型。結(jié)果共篩查出CAH患兒14例，男9例，女5例，均為足月兒，體質(zhì)量2600～4200 g。確診年齡為14～44 d，CAH發(fā)病率為1/3萬。

2 確診CAH患兒的臨床特點及治療情況

2.1 臨床表現(xiàn) 14例患兒中4例消化道癥狀不明顯，其余均表現(xiàn)出不同程度的拒乳、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。伴有神情倦怠，皮膚彈性差，呈輕或重度脫水表現(xiàn)。皮膚黏膜均表現(xiàn)為明顯的色素沉著，以乳暈、外陰部為重。5例女性患兒均表現(xiàn)為陰蒂肥大、尿道下裂、大陰唇融合。8例男性患兒睪丸大小正常，其中3例陰莖稍粗大。

2.2 實驗室檢查 14例患兒17-OHP均升高，血鈉均降低，血鉀均升高。12例HCO-升高，2例HCO-正常。9例患兒做血氣分析，6例表現(xiàn)為代謝性酸中毒，pH 7.10～7.33。12例行皮質(zhì)醇測定，其中 10例降低。6例測促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，其中4例升高。13例測睪酮，均升高。

2.3 輔助檢查 6例腎上腺B超示雙側(cè)腎上腺增大，5例外生殖器性別難辨者染色體為46XX。

2.4 治療情況及預(yù)后 1例確診后即放棄治療，其余13例均因不同程度的高鉀、低鈉、脫水、酸中毒、腎上腺危象收入新生兒重癥監(jiān)護室。給予5%碳酸氫鈉糾正酸中毒，生理鹽水靜脈滴注擴容，同時靜注琥珀酸氫化可的松50 mg，間隔8 h 1次，口服9α-氟氫化可的松(9α-FHC)0.1 mg/d，10% 氯化鈉 10 mL/d分次加入奶中口服。病情好轉(zhuǎn)，化驗正常后，琥珀酸氫化可的松按每天25%減量，最后改為維持量口服15～20 mg/(m2·d)，2～3次/d。每日傍晚后服50～60%劑量以抑制覺醒時ACTH升高。13例患兒平均住院6 d。住院期間1例合并嚴(yán)重感染，肝功能損害放棄治療;余12例經(jīng)治療后皮膚色素明顯消退，電解質(zhì)紊亂、脫水、酸中毒糾正，精神飲食正常，出院轉(zhuǎn)新生兒篩查中心維持治療。

3 討論

CAH是常染色體隱性遺傳病，系皮質(zhì)激素合成過程中需要的某些酶先天性缺乏所致。因皮質(zhì)醇合成不足、血液濃度降低，通過負(fù)反饋作用刺激垂體分泌ACTH增多，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生并分泌過多的皮質(zhì)醇前身物質(zhì)，產(chǎn)生一系列癥狀。常見酶缺陷包括-21 羥化酶、11β-羥化酶、3β-類固醇脫氫酶、17α-羥化酶缺陷等，其中以21羥化酶缺陷最常見，占CAH總數(shù)的90% ～95%。據(jù)報道，CAH在新生兒中的發(fā)病率為1/16000～1/20000［1］。新生兒篩查可減少診斷延誤，特別是對于出生時無明顯體征的男性患兒，早期診斷能顯著降低腎上腺危象的發(fā)生率及病死率。新生兒CAH篩查主要針對新生兒21-羥化酶缺乏的篩查和診斷［2］。根據(jù)21-羥化酶缺乏的程度不同可分為失鹽型、單純男性化型和非典型型。本研究發(fā)現(xiàn)，臨沂地區(qū) CAH發(fā)病率為1/30000，所查14例患兒均表現(xiàn)為高鉀、低鈉電解質(zhì)紊亂情況，應(yīng)診斷為失鹽型，這說明存在單純男性化型及非典型型漏診情況。有學(xué)者提出新生兒CAH篩查對失鹽型效果好，對其它類型效果不明顯［3］。篩查中要注意詢問家族史，由于CAH為常染色體隱性遺傳病，患者的兄弟姊妹中有可能存在其他未被發(fā)現(xiàn)的患者。本組CAH患兒中2例患兒為兄妹，通過篩查詢問家族史，發(fā)現(xiàn)他們7歲的姐姐亦患本病。

分析本組病例，17-OHP是診斷21-羥化酶缺乏的可靠指標(biāo)，也是判斷治療效果的重要參考指標(biāo)。睪酮、皮質(zhì)醇、ACTH、腎上腺B超及染色體檢查對CAH的診斷有幫助意義，電解質(zhì)有助于失鹽型的診斷及病情判斷。因皮質(zhì)醇的分泌存在晝夜節(jié)律變化，上午6～8時濃度最高，午夜最低，而皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律是由于ACTH的晝夜節(jié)律所引起的［4］，采血時應(yīng)注意這一節(jié)律變化。糖皮質(zhì)激素(GC)替代是治療CAH的主要方法，GC可抑制下丘腦及垂體分泌過量促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)及ACTH，抑制腎上腺產(chǎn)生的過量雄激素。經(jīng)典的21-羥化酶缺乏癥的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案包括終生使用GC。GC的維持量應(yīng)該是能充分抑制雄激素、控制男性化癥狀、保持正常生長的最小劑量，過量的GC雖可使17-OHP處在正常水平，但可導(dǎo)致醫(yī)源性庫欣綜合征［5］。本組病例GC口服維持量為15～20 mg/(m2·d)，17-OHP維持在3～30 nmol/L。在長期GC替補過程中，遇應(yīng)急情況如發(fā)熱、外科手術(shù)，須增加2～3倍維持量。對于CAH引起的女性外生殖器男性化改變，需要手術(shù)治療，目前認(rèn)為最佳手術(shù)時間為生后2～6個月［6］。此時手術(shù)患兒組織可塑行強，心理損傷小，手術(shù)可根據(jù)畸形的程度和體征設(shè)計方案，必要時外陰整形手術(shù)分兩次進行。

總之，CAH是常染色體隱性遺傳病，對家族中有本病者的孕婦應(yīng)做產(chǎn)前診斷，在孕9～11周取絨毛膜活檢進行胎兒細(xì)胞DNA分析。孕16～20周時取羊水監(jiān)測孕三醇、17-OHP等生化項目。產(chǎn)前診斷不僅可彌補新生兒篩查對單純男性化型及非典型型不敏感的不足，也可為患兒爭取胎內(nèi)開始治療的機會。

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