孤立性蝶竇病變41例的臨床特征及其治療

居富年,常玲美,關 兵,王中亮

(揚州大學醫學院附屬醫院耳鼻喉科,江蘇揚州,225000)

孤立性蝶竇病變是指原發于蝶竇內、尚未侵犯周圍的毗鄰結構的病變。因其位于顱底,位置深,缺乏特異性的癥狀和體征,早期的診治有較大困難[1]。隨著影像學技術的發展及鼻內鏡廣泛應用,孤立性蝶竇病變的診治水平有了顯著的提高。本院2006-2011年共收治孤立性蝶竇病變患者41例,現就其臨床特征及治療效果分析如下。

1 資料與方法

本組41例中,男24例,女17例;平均年齡47歲;病程1個月至9年。其中真菌性蝶竇炎21例,蝶竇囊腫9例(包括1例膿囊腫),急、慢性蝶竇炎8例,蝶竇息肉2例,蝶竇鱗癌1例。首診于神經內科28例(68.3%),眼科7例(17.1%),耳鼻喉科6例(14.6%)。

41例患者中以頭痛最多見,頭痛的部位以枕部、球后、前額、顳部為主,其中 3例呈發作性頭痛,部位不明確。其次表現為眼部癥狀,單側或雙側視力模糊、視力下降、復視,再次表現為鼻塞,血涕。

41例患者均進行了CT或MRI檢查,真菌性蝶竇炎CT呈現陰影中不規則鈣化斑點;MRI顯示T1像低信號且不均勻,在病變區內可見散在無信號區,增強掃描后竇腔邊緣信號明顯強化。蝶竇囊腫CT示膨脹性囊性占位,MRI示 T2W長信號明顯增強。16例見不同程度的蝶竇骨質破壞、吸收。鼻內鏡檢查:蝶篩隱窩黏膜水腫20例,伴息肉生長2例,鼻中隔偏曲8例,泡性中鼻甲3例。

本組41例患者均采用全麻下鼻內鏡蝶竇開放術,其中8例先行鼻中隔成形,3例行鼻甲部分切除,暴露蝶竇前壁,經蝶竇自然開口進入蝶竇腔,用蝶竇咬骨鉗向下、向內擴大蝶竇前壁開口,清除竇腔內病變組織,如為真菌或炎癥可沖洗術腔,若為囊腫將其開放吸凈囊液,不必苛求將囊壁完整取出,以免損傷蝶竇毗鄰重要組織。蝶竇新生物術中速凍病檢。所有病例術后用凡士林紗條填塞術腔,2 d后拔出并定期清理術腔。對于術前視力下降的患者,術后予甲潑尼龍1 000 mg沖擊治療3 d后減量。

2 結 果

41例患者術后病理證實蝶竇真菌病21例,黏液囊腫9例,蝶竇炎8例,息肉2例,鱗癌1例。所有患者術后均無嚴重并發癥,1例鱗癌患者轉放療科進一步治療,1年后顱內轉移病逝。余所有患者隨訪半年至1年,2例患者又出現輕度頭痛,門診鼻內鏡檢查發現蝶竇口疤痕狹窄,當即手術擴大,術后隨訪半年癥狀消失。

3 討 論

孤立性蝶竇病變早期往往無特異性癥狀和體征,容易誤診,最易誤診的是神經系統和眼疾病[1]。臨床上遇到不明原因的急性、亞急性頭痛,或劇烈頭痛,用一般去痛劑無效,頭痛部位多在頭頂、枕部、顳側、球后和眶部的患者,除外神經系統疾病后,應考慮到孤立性蝶竇病變[2]。由于蝶竇側壁與視神經管緊鄰,僅有一層菲薄的骨管相隔,如果氣化過度或骨質破壞吸收,視神經可直接裸露于竇腔內出現相應的眼部癥狀[3]。如視力模糊、復視等臨床癥狀,容易使患者首先到眼科就診,而誤診為視神經炎、青光眼等。因此,對于原因不明的視力下降者,應考慮蝶竇病變的可能。本組4 1例患者確診前曾首診于神經內科(68.3%)或眼科(17.1%),1例患者反復頭痛9年,在基層醫院診斷為“偏頭痛”,藥物治療無顯效,后至本院CT檢查示蝶竇占位,術后頭痛立即消除。1例患者單側視力下降,伴輕度復視,眼科就診CT檢查發現真菌蝶竇病伴骨質破壞,手術加類固醇激素治療,視力恢復,復視消失。

蝶竇真菌病變以曲霉菌感染最為常見,大多是非侵襲性真菌球或褐色泥沙樣物,頭痛是其最常見的癥狀,通常為一側,可伴涕中帶血[4]。CT表現主要為:單側為主;竇腔內陰影中有斑點狀高密度影,且多為中央性分布;蝶竇骨質破壞吸收、或增厚、硬化等[5]。蝶竇黏液囊腫臨床上常表現為枕部脹痛為主,可伴有視力障礙,CT顯示竇腔內呈圓形陰影,膨脹性生長,常伴1圈高密度骨質反應線,有囊液時可顯示液平面,亦可伴骨質吸收破壞。蝶竇腫瘤臨床少見,如CT表現難于分清良惡性病變,此時MRI檢查對鑒別有一定幫助。蝶竇炎癥病變中T2W信號強度的增強超過T1W信號強度,腫瘤組織多為中等信號,真菌塊中T1像低信號,T2像明顯低信號[6]。同時可結合鼻內鏡檢查。

鼻內鏡下蝶竇切開治療孤立性蝶竇病變是安全且有效的,手術原則是切除蝶竇前壁、徹底清除病變,盡可能保留正常黏膜、保持竇腔的通氣和引流[6-7]。本組41例患者均行鼻內鏡下手術,術中可根據視野暴露情況先行鼻中隔成形或鼻甲部分切除。真菌性蝶竇炎術中應將竇口開放至足夠大,以免術后復發,但不宜過分向下擴大,以免損傷蝶腭動脈分支;沖洗術腔,不可用刮匙搔刮外側,因為蝶竇外側壁與頸內動脈、視神經及海綿竇相鄰,如有骨質破壞可導致嚴重并發癥發生[8]。蝶竇囊腫手術達到徹底引流的目的即可,不必切除整個囊壁。Martin等[9]在鼻內鏡下對蝶竇黏液囊腫進行“造瘺”術,在治療黏液囊腫上顯示非常有效?？紤]到急性蝶竇炎潛在的嚴重并發癥或少數對抗生素無效,積極的手術干預是可取的,急診行內鏡下蝶竇開放引流,將引流物行細菌培養及革蘭染色,選取細菌敏感的抗生素以指導經驗用藥[10]。術中打開蝶竇如懷疑惡性腫瘤時,可快速冰凍病理檢查,根據病情確定手術范圍。術后定期復查,防止竇口狹窄、封閉是保證療效防止復發的關鍵。本組2例真菌性蝶竇炎患者術后未定期復查,又出現輕微頭痛,在局麻下擴大蝶竇造口治愈,經隨訪半年以上未見復發。

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