腦卒中并發(fā)下肢深靜脈血栓形成早期康復(fù)護(hù)理

湖北省荊州市第一人民醫(yī)院（434008）丁軍 劉學(xué)芬 鄧麗娜

急性下肢深靜脈血栓形成（DVT）是腦卒中患者臥床時(shí)常見(jiàn)的并發(fā)癥，其主要的風(fēng)險(xiǎn)是并發(fā)肺梗死。傳統(tǒng)的治療觀念建議，在腦卒中發(fā)病早期患者需臥床治療，以減少肺梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但是臥床制動(dòng)本身又是下肢深靜脈血栓形成的一個(gè)高危因素[1]，并且制動(dòng)臥床會(huì)影響腦卒中患者下肢功能恢復(fù)。目前，國(guó)外已有建議早期穿彈力襪活動(dòng)的研究報(bào)道[1]，但國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)有類似報(bào)道。為了研究穿彈力襪早期肢體功能康復(fù)是否能更好地改善功能而又不增加患肺梗死的風(fēng)險(xiǎn)，我院對(duì)2010年9月～2011年9月收治的符合條件的患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科2010年9月～2011年9月在院腦卒中合并急性下肢深靜脈血栓形成的患者，選取血栓形成部位在膝以下患者60例，腦卒中診斷符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)，下肢深靜脈血栓經(jīng)彩超診斷。本組共60例患者，其中男性41例，女性19例；年齡范圍38～67歲，平均年齡（51.77±8.62）歲；腦出血15例，腦梗死45例；病程范圍10～72d，平均病程（47.35±17.48）d；所有入選患者均經(jīng)CT或MRI檢查，診斷符合1995年我國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)，病程在3個(gè)月內(nèi)。除運(yùn)動(dòng)功能障礙外無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙，無(wú)明顯軀干控制功能障礙。兩組患者在年齡、性別、病變性質(zhì)及病程方面差異均無(wú)顯著性（P＞0.01）。

1.2 訓(xùn)練方法 60例在院的腦卒中并發(fā)急性下肢深靜脈血栓形成患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組給予臥床、彈力襪支持及患肢抬高治療7～14d后開(kāi)始行肢體功能康復(fù)；實(shí)驗(yàn)組給予早期（下肢深靜脈血栓形成后1～2d）彈力襪支持下行正常肢體功能康復(fù)治療，兩組患者均給予正規(guī)抗凝及消腫輔助治療，出院后繼續(xù)抗凝治療至少6個(gè)月。觀察比較兩組患者3個(gè)月內(nèi)功能恢復(fù)情況，以及3個(gè)月中兩組患者肺梗死的累計(jì)發(fā)生率。

2 護(hù)理措施[2]

2.1 促進(jìn)靜脈回流 下肢靜脈血液的回流靠胸腔的負(fù)壓，小腿肌肉的收縮及瓣膜的防逆流作用。卒中后急性期長(zhǎng)期臥床，患側(cè)肢體重度癱瘓，失去肌肉泵的作用導(dǎo)致血液回流不暢，對(duì)此護(hù)理人員應(yīng)采取以下措施，對(duì)患者進(jìn)行救治及護(hù)理。

2.1.1 臥床期間定時(shí)變換體位（每1～2h變換一次），避免膝下墊枕使髖部過(guò)度屈曲，以免壓迫靜脈而影響回流。

2.1.2 保持大便通暢，以減少因用力排便，腹壓增高而致下肢回流受阻。

2.1.3 臥床期間抬高患肢高于心臟平面20～30cm。

2.1.4 勸告病人戒煙，以免尼古丁刺激血管收縮，加重病情。

2.1.5 對(duì)于急性腦卒中患者在病情不再進(jìn)展后24h，應(yīng)鼓勵(lì)并督促患者主動(dòng)伸展下肢，不能自主活動(dòng)的，可在親屬協(xié)助下被動(dòng)按摩下肢，病情許可時(shí)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。

2.2 防止靜脈內(nèi)膜損傷 靜脈內(nèi)膜損傷因素有化學(xué)性、機(jī)械性及感染性。在護(hù)理工作中護(hù)理人員一定要注意避免在患肢穿刺，盡量選擇上肢靜脈穿刺，選擇靜脈的小分支，針頭宜細(xì)，操作力求一次成功。拔針后用棉球按壓時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免局部形成血栓加重患者病情。需要長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈途徑給藥者，應(yīng)避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺，持續(xù)滴注時(shí)間不超過(guò)48h，如局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即重建靜脈通道，使用對(duì)靜脈有刺激性藥物時(shí)更應(yīng)注意。

2.3 防止血液高凝狀態(tài) 中老年人體內(nèi)多種凝血因子（包括V、Ⅶ、ⅧR、Ag纖維蛋白原等）含量明顯升高，而生理抗凝物質(zhì)（抗凝血酶Ⅲ、a2-球蛋白）下降，這就使患者體內(nèi)的血液處于高凝狀態(tài)而易于形成血栓。老年人發(fā)生腦卒中后為降低顱內(nèi)壓，需要大量使用脫水劑，使得血液濃縮，這也是靜脈血栓形成的原因之一。在對(duì)患者的護(hù)理中糾正脫水改善血液粘滯性十分重要，因此，應(yīng)給予患者適當(dāng)補(bǔ)充水分，果汁等。此外，還要密切觀察患者的血液有無(wú)高凝狀態(tài)的發(fā)生，如抽血時(shí)注意有無(wú)血液過(guò)快凝集現(xiàn)象等。囑患者絕對(duì)戒煙酒，注意患肢保暖，防止寒冷刺激引起靜脈痙攣，血液淤積等。

2.4 心理護(hù)理 下肢靜脈栓塞突發(fā)的下肢劇痛和水腫易使患者產(chǎn)生恐懼和焦慮，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行適時(shí)的心理疏導(dǎo)，給予適當(dāng)?shù)陌参俊⒐膭?lì)、解釋，同時(shí)與患者家屬做好溝通，使其認(rèn)識(shí)到親人的陪護(hù)、照顧是患者戰(zhàn)勝疾病的動(dòng)力，協(xié)助患者勇敢面對(duì)自身疾病，增強(qiáng)治療信心，幫其調(diào)整心態(tài)，以最佳的身心狀態(tài)配合治療。

2.5 疼痛的護(hù)理 疼與深靜脈內(nèi)瘀血致靜脈回流受阻、血栓性靜脈炎、靜脈缺血導(dǎo)致靜脈痙攣有關(guān)。護(hù)理措施：①注意患肢皮膚的顏色、溫度、觸覺(jué)及肢端小動(dòng)脈搏動(dòng)改善情況，每天測(cè)雙下肢同一部位的周徑，觀察腫脹消退及疼痛緩解情況。②連續(xù)應(yīng)用飽和硫酸鎂濕熱敷患肢，能降低肢體腫脹和疼痛。

2.6 彈力襪護(hù)理 患者除采用上述常規(guī)預(yù)防措施外加穿醫(yī)用彈力襪。醫(yī)用彈力襪型號(hào)的選擇根據(jù)患者腿部周徑的測(cè)量值決定。臥床測(cè)量患者腳踝部最小周徑、小腿的最大周徑、大腿上2/3的最大周徑和腹股溝3cm至足底的長(zhǎng)度，測(cè)量時(shí)寬度和松緊度應(yīng)適宜，以幫助患者選擇合適的彈力襪號(hào)碼。術(shù)后即開(kāi)始使用此方法。

2.7 出院指導(dǎo) 做好出院后藥物服用指導(dǎo)及注意事項(xiàng)的宣教，詳細(xì)說(shuō)明患者持續(xù)應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集藥物對(duì)預(yù)防血栓形成的重要意義，以及過(guò)量服藥可能增加的出血性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。囑患者嚴(yán)格遵照醫(yī)囑劑量按時(shí)服藥，配合醫(yī)院做好院外隨訪，定期復(fù)查監(jiān)測(cè)血凝的各項(xiàng)指標(biāo)以及血管彩超等專項(xiàng)檢查。對(duì)血液粘稠度高的患者還應(yīng)指導(dǎo)其低脂飲食，幫助患者建立正確的飲食習(xí)慣。

3 結(jié)果

訓(xùn)練前兩組患者的Fugl-Meyer下肢評(píng)分[3]。

訓(xùn)練前兩組患者的Fugl-Meyer下肢評(píng)定分值比較（P＝0.661），并無(wú)顯著性差異（P＞0.01）。經(jīng)3個(gè)月（平均87d）的訓(xùn)練，兩組患者癥狀均有改善，其Fugl-Meyer評(píng)定分值均有顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。康復(fù)護(hù)理組與對(duì)照組的Fugl-Meyer下肢評(píng)分訓(xùn)練前后提高程度比較具有顯著性意義，康復(fù)護(hù)理組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。兩組患者3個(gè)月內(nèi)均無(wú)癥狀性肺梗死病例，3個(gè)月的累計(jì)肺梗死發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

在腦卒中后偏癱患者中下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率很高，大多數(shù)發(fā)生在癱瘓的下肢，對(duì)于急性期下肢深靜脈血栓形成的患者，其并發(fā)肺梗死的風(fēng)險(xiǎn)高。傳統(tǒng)的治療建議早期至少臥床制動(dòng)7～14d，這樣可能會(huì)減少肺梗死的發(fā)生率。但臥床制動(dòng)又限制了腓腸肌泵功能的發(fā)揮，目前公認(rèn)臥床是形成DVT的高危因素。而早期穿彈力襪活動(dòng)可充分發(fā)揮腓腸肌泵的作用，但下床活動(dòng)是否會(huì)真的增加肺梗死的發(fā)生率，還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。Partsch H.等對(duì)1289例DVT患者的研究表明，早期穿彈力襪行走活動(dòng)并沒(méi)有增加肺梗死的發(fā)生率[4]。Kahn等統(tǒng)計(jì)了至2008年所能檢索到的相關(guān)研究文獻(xiàn)，也得出了相同結(jié)論[5]。在筆者的研究中，患者均未見(jiàn)有肺梗死發(fā)生，這可能與樣本量較小有關(guān)。

腦卒中患者因血液流變學(xué)的改變以及癱瘓臥床引起的下肢靜脈血液回流緩慢容易誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成，因此，及時(shí)采取護(hù)理對(duì)策的意義在于能有效地控制腦卒中患者血栓形成的進(jìn)程。因深靜脈血栓形成嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，縮短患者的生存期。如果觀察處理不及時(shí)，易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生甚至危及生命。因此，作為康復(fù)科的護(hù)士，應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，評(píng)估腦卒中患者是否存在發(fā)生下肢深靜脈血栓形成（DVT）的高危因素，做好高危人群的宣教，及時(shí)為患者提供預(yù)防性護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，提高患者預(yù)后及改善生活質(zhì)量。

目前，各國(guó)學(xué)者仍公認(rèn)：靜脈血栓形成的三大因素是血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)。而腦卒中患者長(zhǎng)期脫水、利尿治療導(dǎo)致血液粘度升高，患肢不能活動(dòng)導(dǎo)致血流滯緩，靜脈穿刺導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，可能是腦卒中患者容易形成下肢深靜脈血栓的重要因素[6]。鑒于此，建議對(duì)所有腦卒中患者在神經(jīng)系統(tǒng)體征不再進(jìn)展24h后、生命體征平穩(wěn)的情況下即可開(kāi)始早期肢體康復(fù)，盡量減少DVT的發(fā)生。從本研究中可以看出，筆者采用針對(duì)性護(hù)理，經(jīng)過(guò)積極的促進(jìn)靜脈回流，防止靜脈內(nèi)膜損傷，防止血液高凝狀態(tài)，加強(qiáng)患肢鍛煉、濕熱敷、補(bǔ)足血容量等綜合治療及護(hù)理，患者癥狀、體征均完全消失，取得了良好的臨床療效。因此，根據(jù)筆者的研究，初步可以認(rèn)為對(duì)于腦卒中并急性下肢深靜脈血栓形成的患者，應(yīng)該鼓勵(lì)其盡早穿彈力襪進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，這樣對(duì)肢體癥狀的改善、生活質(zhì)量的提高以及遠(yuǎn)期的療效均有較好的幫助。

綜上所述，針對(duì)腦卒中并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的患者采取積極有效地護(hù)理措施，正確地使用彈力襪進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可以有效地改善患者的臨床癥狀，改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效均有很好的幫助。經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證明，早期對(duì)腦卒中并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者應(yīng)用彈力襪進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，療效肯定，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。