胰腺炎并發低血糖昏迷、抽搐1例報告

北京市房山區良鄉醫院（102488）劉光亮 劉景峰

胰腺炎時血糖升高被認為是病情較重的表現，鮮有胰腺炎短時間內發生低血糖昏迷并抽搐病例的報道。以下是筆者在臨床工作中診治胰腺炎并低血糖昏迷1例患者的診治體會。

患者女性，79歲，主因“突發腹痛伴嘔吐腹瀉3小時”來診。既往有高血壓20年，糖尿病10年，直腸癌病史2月，未發現轉移，曾做放療一次。入院時血壓：130/80mmHg，HR：10次/min，T：36.7℃，R：23次/min，神志清楚，痛苦面容，精神弱，營養可，查體部分合作，腹平軟，肝脾未及，左中上腹壓痛明顯，無反跳痛、肌緊張，移動性濁音陰性，雙腎區叩擊痛陽性。入院輔助檢查：心電圖示竇性心律，完全性左束支傳導阻滯。血常規：WBC 11.8×109/L、 PLT 219×109/L、NE% 75.9%、凝血象：APTT 22.15s、PT% 75.2%、D-D 2.44mg/L。血AMY 539U/L、Glu 21.29mmol/L、Crea 161μmol/L、Ca2+2.59mmol/L。腹部B超：胰腺頭厚1.7cm，體厚1.0cm，胰管未見擴張，膽囊結石。腹CT：胰腺走行自然，未見異常密度灶，胰腺周圍脂肪組織結構清，膽囊結石。給予禁食水、補液、抗炎、654-2解痙、醋酸奧曲肽治療，家屬拒絕胃腸減壓。入院后5h突發神志不清、四肢抽搐，血壓下降至60/30mmHg，HR：91次/min，SPO278%。給予多巴胺升壓并開放第二條靜脈通路補液，高流量吸氧；地西泮10mg靜推，抽搐緩解，復查心電圖與前無變化，血氣分析：pH 7.28，PCO230mmHg，PO250mmHg，Ca2+1.08mmol/L。頭CT：多發性腔隙性腦梗死。入院7h測指血糖測不出（Low），予50%葡萄糖60mL靜推后神志轉清，精神弱，測血糖12mmol/L，其后予糖鹽水加中和量胰島素補液，期間血糖控制在8～15mmol/L之間。但患者又逐漸轉為昏迷，未發作抽搐，測血糖10mmol/L。入院17h復查血氣分析pH 6.874，PCO224.7mmHg，PO2143.6mmHg，乳酸17.6mmol/L，血Amy 505U/L，ALT 48U/L，AST 66U/L，Crea 264μmol/L，Ca2+2.34mmol/L，給予糾正酸中毒治療。復查腹部B超胰腺無變化，胸片右肺陰影炎性改變，心影增大。入院41h血Amy 1854U/L，脂肪酶4985U/L，ALT 82U/L，AST 193U/L，Ca2+1.88mmol/L，APACHE II評分33分，格拉斯哥評分3分。繼續給予多巴胺維持循環血壓在90～120/40～55mmHg，于入院43h患者血壓下降，心率減慢，呼吸淺慢，家屬放棄搶救患者死亡。

急性胰腺炎（AP）是外科常見的急腹癥，常伴有血糖升高，早在1974年，Ranson等[1]將血糖升高作為評估急性重癥胰腺炎的指標之一，此方法迄今為止仍被廣范應用。而本例以突發腹痛來診，院內短時間內出現嚴重低血糖昏迷，伴肢體抽搐的重癥胰腺炎鮮有報道。復習文獻考慮胰腺炎患者出現低血糖及昏迷抽搐的可能原因如下：①AP病情發展、演變極快，胰腺炎組織壞死后激活的大量損害性細胞因子可以導致嚴重的微循環障礙，重癥胰腺炎時可以導致β-內啡肽（β-EP）的大量生成、釋放，進而導致神經系統內抑制性氨基酸γ-氨基丁酸（GABA）的大量生成、釋放，加之微循環導致的顱腦組織的缺血、缺氧性改變，可能是導致患者出現頻發抽搐的重要原因[2]。本例患者后期再次昏迷的原因考慮可能為低血糖發現時間較晚及休克狀態導致了大腦細胞能量代謝障礙所致。②AP發作時由于胰島β細胞遭到破壞，大量胰島素釋放入血，加上胰腺炎患者禁食可導致患者出現低血糖[3]。Czyzykowa觀察一組AP患者發現，除個別患者發病初期血糖升高外，連續數天監測，患者血糖水平無明顯改變，且有降低趨勢[4]。③Won JG觀察一組非胰島素瘤胰管小腸吻合術低血糖綜合征患者，提示由于β細胞功能亢進導致這一罕見低血糖綜合征的存在，但具有這一綜合征的亞組患者中，除前胰島素、淀粉酶、胰十二指腸同源盒1（PDX-1）、NK6轉錄因子相關1（Nkx-6.1）外，推測存在體液及旁分泌因素和胰高血糖素樣因子1（GLP-1）可能導致胰島增生相關蛋白（INGAP）被活化并啟動導管增生和胰島再生，繼而導致低血糖癥出現[5]。④Roberto Diaz曾報道乙狀結腸癌晚期可通過異位胰島素分泌導致低血糖癥；某些腫瘤本身亦可分泌胰島素或胰島素樣生長因子導致低血糖突然發生，即低血糖為副腫瘤綜合征的一種表現[6]。

綜上所述，筆者建議對于胰腺炎突發昏迷伴有肢體抽搐的患者，除考慮胰性腦病的同時，要考慮低血糖昏迷的可能性，及時測量血糖并給予對癥處理；患有腫瘤性疾病合并急性胰腺炎的患者在禁食期間亦有發生低血糖癥的風險，應嚴密監測血糖的動態變化，以期早期發現，診斷，及早治療。