脛骨平臺骨折76例手術治療療效分析

北京市懷柔區第一醫院（101400）齊建飛 徐偉 李繼斌

脛骨平臺骨折（fracture of tibial plateau）是膝關節創傷中最常見的一種關節內骨折[1]。其表現較為復雜，多為高能量的損傷，治療難度大，容易產生多種并發癥，如關節功能障礙、關節不穩定和創傷性關節炎等[2]。2009年1月～2012年7月，我科手術治療76例脛骨平臺骨折患者，取得了比較滿意的治療效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 76例患者中，男56例，女20例；年齡18～70歲，平均34歲。致傷原因主要有交通事故傷、墜落傷、嚴重撞擊傷，還有少數運動傷及其他輕度暴力傷造成的骨折。按Schatzker分類，Ⅰ型骨折10例，Ⅱ型骨折18例，Ⅲ型骨折18例，Ⅳ型骨折16例，Ⅴ型骨折12例，Ⅵ型骨折2例。其中閉合性骨折61例，開放性骨折11例，合并半月板、交叉韌帶及側副韌帶損傷25例。

1.2 手術時期 常規術前膝關節正側位X線及螺旋CT掃描，懷疑半月板或韌帶損傷的行膝關節MRI檢查。開放性骨折立即清創，根據軟組織受損情況及傷口污染狀況選擇Ⅰ期或Ⅱ期開放復位內固定。閉合性骨折根據軟組織腫脹情況及骨折類型選擇手術時期，對于腫脹嚴重者先用石膏托臨時固定，予以靜脈脫水消腫及局部硫酸鎂濕敷，待腫脹消退后再手術。

1.3 手術方法 患者仰臥位，采用連續硬膜外麻醉，止血帶控制下手術，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折行前外側弧形切口，Ⅳ型骨折行內側弧形切口，Ⅴ、Ⅵ型骨折采用脛骨前外側或后內側弧形切口，并輔以對側小直切口。脛骨前行骨膜下剝離，外側切口在橫韌帶處切開外側半月板前角，向上拉開半月板和半月板脛骨韌帶暴露外側髁關節面，內側分離“鵝足”，將內側半月板脛骨韌帶切斷從而顯露內側髁關節面，直視下復位固定。劈裂骨折，清除骨折間的碎骨塊后復位，根據劈裂的骨折塊大小選用松質骨螺釘或支撐鋼板固定，對于關節面坍陷的骨折，在壓縮區下方開窗，將塌陷的骨軟骨塊整體頂起，使之復位，其下骨缺損區采用自體髂骨或同種異體骨條移植填充，克氏針、復位鉗暫時固定后再選用“L”、“T”、“高爾夫”型支持鋼板內固定。對于Ⅴ、Ⅵ型骨折，我科采用內外側雙切口，兩塊鋼板固定。骨折處理完后，對于6例交叉韌帶脛骨附著點撕脫骨折采用鋼絲固定，4例體部斷裂者二期修補，11例半月板邊緣撕裂用可吸收線予以修補縫合，1例半月板損傷嚴重予以切除。

2 結果

本組72例隨訪6～24個月，平均12個月。治療效果按KDLMERT 膝關節功能恢復標準，優良者63例（87.5%），可差者9例（12.5%）。

3 討論

3.1 重視對脛骨平臺骨折的診斷 因為脛骨平臺骨折常合并有半月板、交叉韌帶、側副韌帶及血管神經等損傷，因此，筆者認為對于其診斷應包含以下兩方面內容。

3.1.1 骨折的診斷及分型 術前應對骨折的形態、移位程度、關節面壓縮的部分及程度充分評估，而一般X線片難以完全描敘，因此常規行骨關節CT掃描[3]，甚至三維重建，尤其是對于平臺中央塌陷及后方骨折尤應如此。骨折的分型可以幫助術者在術前手術方案的決定、術中骨折塊準確復位和固定。

3.1.2 軟組織的診斷 術后膝關節的穩定性除了與骨折的復位有關外，也離不開半月板、交叉韌帶及側副韌帶的作用，因此術前應重視軟組織的診斷。除了仔細的體格檢查外，對有所懷疑者常規行膝關節MRI檢查[4]。術中盡可能修復軟組織損傷。

3.2 手術時期的選擇 手術時期的選擇，筆者采取分期處理的方法，即在高能量脛骨平臺骨折時先采用姑息治療（通常采用超關節固定），直至軟組織并發癥風險降低后再行確定性骨折手術。在本組病例中，2例開放性骨折I期復位內固定術后出現皮瓣壞死，而延期手術者未出現傷口并發癥。筆者認為，在受傷肢體血流灌注好，腫脹消退出現皮紋、無水皰時再手術較好。吳煌等[5]認為手術時期在傷后7～14d適宜。

3.3 手術方法及技巧 脛骨平臺骨折關節面的解剖復位，堅強的內固定和塌陷骨折后的植骨是脛骨平臺骨折復位滿意的三要素。筆者認為在切開復位內固定手術操作中應注意如下問題。

3.3.1 手術入路選擇前外側弧形切口或后內側弧形切口，必要時加行對側短直切口，兩切口皮橋距離至少超過7cm。盡量不做廣泛剝離，皮瓣游離應在深筋膜以下進行，盡量保護軟組織血運。

3.3.2 術中充分顯露關節面，去除骨折間隙中碎骨塊以免妨礙骨折復位，對關節面塌陷者，宜將塌陷的骨軟骨塊整體上抬，其下方的骨缺損處用自體髂骨或人工骨填充[6]，植骨應牢實可靠，但也不宜過多，以免骨塊分離。

3.3.3 內固定選擇。單純劈裂骨折若移位少、骨塊較小可選用幾枚松質骨螺釘固定。由于單純松質骨螺釘不足以抵抗剪應力，對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折選用解剖支撐鋼板較適宜[7][8]，這樣固定可防止平臺塌陷，且固定牢固能早期功能鍛煉。對于Ⅴ、Ⅵ型骨折選用一側“高爾夫”、“L”、“T”型支持鋼板加對側短直鋼板固定[9]，或一側解剖鎖定板加對側松質骨拉力螺釘，這樣脛骨平臺得以即刻骨性穩定。

3.3.4 術中盡量一期修復半月板、交叉韌帶及側副韌帶損傷，以達到術后穩定關節的作用，對于半月板損傷一期盡量不切除[9]，交叉韌帶體部斷裂者建議二期修補。

3.4 功能鍛煉 脛骨平臺骨折是關節面骨折，膝關節又是負重關節，術后應遵循“早活動、晚負重”原則[10]。手術后即可行股四頭肌及腓腸肌等長收縮，并逐步用CPM進行膝關節功能鍛煉。而在術中進行了半月板、韌帶修補者進行CPM訓練時不能超過術中膝關節最大屈伸范圍，4～6周軟組織修復后逐步增加關節活動度。早期的功能鍛煉可防止粘連和關節僵直，但關節負重時間絕不能過早，一般應在術后3個月后，骨折嚴重者甚至在6個月后，并且應該逐漸增加負重量，扶拐時間應足夠長，避免關節面的再次塌陷。

綜上所述，對于脛骨平臺骨折，正確可靠的診斷、合適手術時機的選擇、術前評估骨折及軟組織損傷程度，術中關節面的精確復位，充分植骨，可靠的內固定，術后配合早期有效的功能鍛煉是提高療效的重要手段。