雜合腎臟替代治療在多器官功能障礙綜合征等危重患者中的應用

民航總醫院（100123）楊薇娜

雜合式腎臟替代治療（hybrid renal replacement therapy，HRRT）是指一組采用持續、低效、延長、低流量的日間血液凈化組合技術。

目前，HRRT概念尚無明確定義，狹義概念指介于間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）和持續性腎臟替代治療（conti-nuous renal replacement therapy，CRRT）之間的持續低效透析方式，目前應用較為廣泛；廣義概念指將血液透析和血漿置換、免疫吸附等血液凈化模式相結合的治療方法。本文主要討論狹義的HRRT。多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是一種復雜危重的臨床癥候群。全身炎癥反應（SIR）是MODS發病機制的基礎，當機體遭受感染或創傷等嚴重打擊后細菌/毒素或組織損傷將刺激機體巨噬細胞等炎性細胞，釋放炎性介質（腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β和白細胞介素-6等），腫瘤壞死因子是最早釋放的炎性介質之一，可進一步刺激和激活巨噬細胞、粒細胞、淋巴細胞和內皮細胞，釋放大量的炎性介質，形成炎性介質介導的“瀑布樣”連鎖反應。若未有效阻斷其發展，將導致多臟器功能障礙綜合征（MODS），甚至多臟器系統功能衰竭（MOSF），而致病人死亡。 目前的研究發現，參與炎癥反應的介質種類繁多，取得的進展是前炎癥細胞因子的發現，由巨噬細胞被激活并釋放。但至今尚無一種藥物能滿意阻止炎癥介質的釋放或去除已存在的炎癥介質。而炎性介質在MODS中占有重要地位，清除炎性介質、降低炎性介質的體內濃度，是逆轉MODS的有效手段。急性重癥胰腺炎、蛇咬傷、各種原因引起的膿毒血癥、急危重毒物、藥物中毒直接損傷以及由此而誘發的全身炎癥反應綜合征（SIRS），如不及時阻斷可迅速擴大和激化為多器官功能衰竭，是導致患者死亡的重要原因。目前，主要采用HRRT治療MODS，已有成功案例，且日漸受到腎病專家的關注，并大有取代傳統CRRT之勢，現將我院應用雜合腎臟替代治療在多器官功能障礙綜合征等危重患者中應用的情況進行總結與分析，報告如下。

1 HRRT的概念

HRRT包括持續緩慢低效透析（sustained low-efficiency daily dialysis，SLEDD），延長的每日透析（extended daily dialysis，EDD），緩慢連續血液透析（slow continuous dialysis，SCD），不間斷緩慢低效血液透析（c-SLEDD）。除此之外，2008年Davenport認為，雜合腎臟替代技術還可以附加其他治療組件，如血漿分離和吸附裝置[1]。而付平在2011年提出，目前應用的串聯血液吸附技術、血漿分離吸附（CPFA）、串聯生物人工腎均屬于該范疇[2]。但目前SLEDD仍是主流的HRRT治療模式。但必須強調SLEDD仍然是目前主流的HRRT治療模式。2007年NIH/ATN工作組調查了美國27個醫學中心重癥患者的腎臟替代治療模式選擇，發現約7.3%的患者接受SLEDD為主的治療模式，IHD與CRRT分別為57%及35.7%。該研究還指出，極少的患者采用了單一的治療模式，約20%的患者在不同時期分別采用了上述3種治療模式[3]。

SLEDD透析液流量100～300mL/min，超過300mL/min則多用于治療時間少于8h的患者，用低效透析液流量需要延長治療時間，根據不同治療需求每天或隔天治療6～18h，可在日間或夜間進行。2004年Marshall等提出緩慢低效每天血液透析濾過（sustained low efficiency diafiltration SLEDD-f）治療模式，以彌補SLED對中大分子清除能力較差的缺陷。該方法為在線生產置換液，采用前稀釋方式以50mL/min給入。上述模式均可采用普通肝素的抗凝方式，也可采用低分子肝素及無肝素抗凝，據報道采用枸櫞酸抗凝也能達到滿意的效果。

2 HRRT的療效

SLEDD技術因為采用了緩慢持續的方式，相較普通血液透析（HD）、血液透析濾過（HDF）等，對血流動力學影響較小，更有助于患者維持血流動力學的穩定。Marshall等對37例因嚴重的透析低血壓而難以耐受間歇性HD的患者進行SLEDD治療，透析液流量100mL/min，血流量200mL/min，持續12h，在145次SLED治療中，只有11次（7.6%）由于嚴重低血壓而提前結束，治療前后的平均動脈壓和脈搏均數均無統計學意義（P＞0.05）[4]。

多器官功能障礙綜合征（MODS）是一種復雜的臨床癥候群，死亡率很高。行連續腎臟替代治療時能阻斷這一病理生理過程，應用CRRT治療MODS患者可有效改善腎功能，調節酸堿平衡，電解質紊亂，有效改善急性呼吸衰竭?；颊哐鲃恿W趨于穩定，從而改善預后。但需要消耗濾器、需置換液配置組成，對患者血流動力學存在影響，對循環灌注的穩定，對抗凝方式要求都較高。與CRRT相比，SLEDD技術維持循環穩定的能力毫不遜色。劉惠林等對20名診斷多器官功能障礙綜合征的患者行HRRT治療，其中19例效果好，1例無效，治療后患者平均血氧飽和度明顯高于治療前，血肌酐、尿素氮明顯低于治療前[5]。程俊章等對117例急危重患者，其中伴MODS的患者7例，進行了HRRT治療，經過治療患者體溫、心率和呼吸頻率降低，各項生命體征趨于平穩?；颊呖傊斡棉D率91.5%，死亡率8.5%[6]。

目前，對于HRRT在危重癥患者搶救中的應用，該類報道還比較少，其作為搶救危重癥患者，尤其是多器官功能障礙綜合征（MODS）的患者是重要手段之一，原因有如下：①能緩慢清除水和溶質，容量波動小，血漿滲透壓下降緩慢，有較好的血流動力學穩定性。很少出現透析失衡綜合征及低血壓。筆者在2011年對30名患者行HRRT治療，其中只有1名患者出現嚴重低血壓，導致心肌缺血無法進行下去，其余患者均能很好的耐受。能有效減輕腦水腫，防止心肌缺血、心律失常，腎臟缺血等。與CRRT比較，HRRT對血壓的影響小，對心腦組織、殘余腎功能起到了一定的保護作用。②HRRT對小中大分子毒素都有清除作用，雖然SLED技術使用低透析液流量、低血流量的方案，但因為透析時間延長，充分性也得到了保障，能很好的控制水、電解質平衡，清除毒素，對糾正高鉀血癥、低鈉血癥、酸中毒等都有很明確的療效。③HRRT肝素用量相對較少，在有明確出血的危重癥患者中使用較安全，若使用無肝素抗凝方式時，透析器管路凝血風險較小；有出血傾向的患者肝素用量可減少，再出血風險低。④HRRT無需消耗濾器，配置置換液，對設備要求無特殊，具有經濟便捷等特點。

3 HRRT的應用前景

HRRT在臨床上的應用日趨廣泛，是一類血液凈化總稱。目前主要采用的還是以SLEDD為主的一種延長、緩慢、低效、低流量的透析模式。其雜合了CRRT及IHD的優勢，用價格低廉的普通血液透析機就達到平穩、高效的血液凈化效果。該模式相對于傳統的IHD而言，對ICU中腎衰竭的患者治療具有優勢。Vanhllder等報道緩慢低效每天透析的優點超過IHD[7]，因為使用生物相容性好的透析膜糾正營養不良，較多的排除細胞因子，可以糾正代謝性酸中毒，較好的恢復腎功能，有較好的臨床預后。一些臨床評價CRRT可能的優點（血流動力學穩定、穩定控制高血容量、溶質清除率高等）SLEDD都能提供。但重癥AKI患者，特別是感染中毒性休克、重癥胰腺炎等致多器官功能障礙綜合征患者，SLEDD可能就不能作為首選模式。

目前，SLEDD在ICU中的作用相比CRRT和IHD的主要優點仍然是不肯定的。多數文獻觀點對于多器官功能障礙綜合征患者應用HRRT和CRRT治療的存活率的認定仍有爭議。但傾向于越是嚴重病例，CRRT越能顯示優勢。目前新的關注點為，HRRT發展迅速，是否可替代CRRT。對于多數MODS，因為HRRT具備CRRT長處，具超越CRRT的優點（如對設備要求低、治療費用低、護理工作量少等）。就目前的發展趨勢而言，HRRT可能替代CRRT。而ICU中的重癥多器官功能障礙綜合征，特別是嚴重的膿毒血癥休克這一類病例，HRRT無明顯優勢，此時就應采用CRRT或HRRT雜合附加治療組件，如SLEDD-f。對應于傳統的SLEDD，SLEDD-f的優勢為：對于CRRT可能清除的炎癥因子等可能同樣有效。從這個意義上講，目前的HRRT需要更廣泛的技術組合，合理的聯合應用，這將有助于類似MODS這類危重患者的搶救。目前采用HRRT治療MODS已經有成功案例，且HRRT多種多樣，可能更有較好的發展前景，故筆者認為值得廣大學者進一步討論。