羅云堅教授治療潰瘍性結腸炎經驗

李 葉，梁 燦，張北平，林燕鳳

（廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州 510120）

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種特發于大腸黏膜的慢性炎癥和潰瘍性病變，多累及直、乙狀結腸，以腹瀉、腹痛、黏液膿血便和里急后重為主癥，發病率逐年上升，屬難治病，常易復發。本病屬于中醫學的“腸癖”、“久痢”、“休息痢”等范疇。羅云堅教授系廣東省名中醫，享受國家特殊津貼專家，博士研究生導師、消化內科主任醫師，特別在治療潰瘍性結腸炎方面有其獨特的見解和治療方法，筆者跟師十余年，現將導師對潰瘍性結腸炎的治療經驗總結報道如下。

l 伏毒和血瘀為病機關鍵

UC的病因與先天稟賦不足、飲食不節、七情內傷、外邪侵襲等有關。這些病因導致濕熱薰蒸，壅滯腸間，致腸道失司，與氣血相搏結，損傷血絡，血敗內腐，內潰成疾，故活動期以濕熱標實證為主。經治后濕熱漸去，然脾氣虛損，攝生不慎后又反復復發，日久漸波及于腎，脾腎兩虛，正虛邪戀，纏綿難愈，故緩解期以脾腎兩虧本虛證為主。因此，濕熱內蘊，氣血壅滯，脾腎虧虛，為本病發病的關鍵所在。然而，羅教授認為，UC的病機關鍵還包括“伏毒內?！焙汀梆鲅铚薄?/p>

伏毒成因復雜，可由外而感，亦可由內而生。外感伏毒由風、寒、暑、濕、燥、火六淫蘊化而成，其毒性強烈，入侵人體后，深伏體內，導致毒邪滯著，暗耗正氣。內生伏毒多因人體正氣虛弱，飲食情志等多種因素造成臟腑功能失調，導致濕、熱、痰、瘀等內生之邪轉釀為毒，蓄積體內，不得外泄，久成伏毒，藏匿較深，性質多端。伏毒的致病特點為：邪毒內伏于人體，伏而不發，每于正氣衰弱之時，復加各種誘因觸發，則久滯之毒，由里外泄；由于屢發屢重，纏綿難愈，到病程后期，氣血耗損嚴重，臟腑體用俱損，正虛毒郁，病位深陷，沉滯難解。故伏毒是在正氣虧虛的基礎上，復加內外多種致病因子的侵襲而形成，平素潛藏人體，待時遇感而發，導致潰瘍性結腸炎反復復發，纏綿難愈。

UC一般病程較長，反復不愈或復發，血滯于內，易生瘀血。王清任在《醫林改錯》有：“瀉肚日久，百方不效，是瘀血過多”的論述?！堆C論》亦云：“故凡血證，總以去瘀為要?！患仁请x經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血。瘀血在經絡臟腑之間，與氣相斗，則郁蒸腐化，而變為膿”?，F代研究也表明UC患者的腸黏膜內存在微小血栓形成，并伴發血液高凝狀態，且血栓栓塞的發生率隨炎癥活動加重而增加。在炎癥引起充血、水腫的基礎上，如微血栓部分或完全阻塞血管，則會進一步影響組織的再生、炎癥和感染的控制甚至引起組織壞死，并使抗炎藥物不能達到病變部位，進一步加重組織損傷，加重腸道微循環的高黏滯狀態，如此惡性循環，導致病情纏綿難愈，反復發作［1］。使用肝素等改善患者血液高凝狀態不僅不會加重出血反而會增強療效。因此瘀血阻滯也是本病的主要病機之一。

2 祛毒和活血化瘀為治療大法

根據臨床經驗導師將UC總結以下3種證型：（1）大腸濕熱證。治法：清熱化濕，調氣行血。方藥以芍藥湯（《素問·病機氣宜保命集》）加減；（2）脾虛濕蘊證。治法：健脾益氣，化濕助運。方藥以參苓白術散（《太平惠民和劑局方》）加減；（3）寒熱錯雜證。治法：溫中補虛，清熱化濕。方藥以連理湯或烏梅丸加減。然而，由于UC“伏毒內?！焙汀梆鲅铚钡闹虏〔C特點，祛毒和活血化瘀的治療應貫徹病程之始終。

UC活動期為伏毒遇新感而發，緩解期為伏毒潛藏伺機而動，故不管是活動期，還是緩解期，都應配合祛毒治療，方能治本以獲效。伏毒的施治當解毒、托毒。導師在調氣化滯的基礎上，常用解毒藥如黃連涼心清肝，并能燥濕止痢而化毒厚腸；黃柏性味苦寒，具有清熱解毒、祛瘀的作用；地榆歸大腸經，涼血止血，解毒斂瘡；白花蛇舌草味苦、淡，性寒，具有清熱解毒、消癰散結、利尿除濕的作用；白頭翁苦寒入血分，涼血解毒止痢，臨床上若見下利純血便，腹痛不甚，為邪在血分，當重用白頭翁，劑量常用30 g以上。而托毒體現了“祛毒不忘扶正”。所謂“壯者邪不能居”，伏毒得以潛伏的關鍵是正氣已虛。脾胃居中焦，為后天之本，氣血生化之源，固護脾胃，健脾益氣尤為重要。導師常重用黃芪，其性味甘，微溫，有益氣健脾、托毒生肌之功效，為瘡家之圣藥。在此用治UC取其補中氣，升清氣，又能排膿托癰，且可防苦寒太過，劑量常用30 g以上。

有的醫者見UC患者排血便就使用收斂止血藥，豈知毫無療效。導師從“瘀血阻滯”病機著手，常用活血止血治法，能增強療效，又無西藥肝素等抗凝藥的副作用。丹參、赤芍等涼血活血祛瘀藥的作用有限，導師最常用三七。三七又名田七，味甘，性平，微苦，無毒，入足手陽明經，兼入血分，《本草綱目拾遺》認為三七，破瘀，生新，消癰腫，止血。歷代醫家譽為“止血之神藥，理血之妙品”。古代醫家也有使用本藥治療痢疾便血的相關記載，如《醫學衷中參西錄》曰：“三七解，善化瘀血，又善止血妄行?！〖蚕卵r紅久不愈，腸中腐爛，浸成潰瘍，所下之痢色紫腥臭，雜以脂膜，此乃腸爛欲穿（三七能化腐生新，是以治之）”。在活動期患者還常用血栓通注射液，它是中藥三七的提取物，有效成分為三七總皂苷，現代藥理研究認為血栓通能顯著地降低全血黏度，血漿黏度及纖維蛋白原含量，顯著縮短紅細胞和血小板均勻地分散在血漿中的時間，有利于血液在血管中流動 ［2、3］。

3 重視外治法

UC特點為倒灌性，病變部位常見于直腸和乙狀結腸，故配合中藥灌腸外治法有利于藥物直達病所，部分直腸型輕癥患者甚至單用灌腸法即可起效。常用腸滌清灌腸液（院內制劑）保留灌腸治療：由大黃、黃柏、敗醬草等組成，具有清熱祛濕、活血化瘀、止血生肌之功，適用于活動期UC中醫辨證夾大腸濕熱證者。用量用法：每次150 mL，保留灌腸，每日1次。便血較多者可加1支錫類散。療程共3個月左右。

若腹痛較甚，可配合敷貼療法。取四黃粉（大黃、黃連、黃芩、黃柏等分研末，各20 g左右）加溫開水和少量蜂蜜調和，外敷腹痛部位。具有清熱祛濕、活血解毒的攻效，即時止痛作用強。

4 病案

病例介紹：劉某，男，32歲，病歷號：0036673，2009年11月13日一診。主訴：反復解黏液血便9月余，再發伴發熱20 d?；颊?個月前出現大便帶血、黏液，次數增多，里急后重，至我院行腸鏡等檢查，診斷“潰瘍性結腸炎”，患者拒絕西藥治療，予中藥、針灸、外敷、灌腸等治療后病情好轉，大便日1～2次，無便血及腹痛?；颊?0月初外出旅行勞累，并進食了螃蟹后，于10月23日開始出現大便次數增多，日10～24次，時排鮮紅色血便，夾黃色黏液，左下腹及中上腹部疼痛，便前腹部隱痛，便后緩解，便后肛門下墜感，里急后重，發熱，體溫 37.5°～39°，無惡寒咳嗽，口干不苦，喜溫飲，食欲可，眠差，小便黃，無關節疼痛。舌暗淡胖大，苔黃膩，脈弦。查體：左下腹和中上腹部壓痛。

辨病辨證：休息?。ù竽c濕熱，兼有脾虛）。治療：急則治其標，以清熱祛濕、涼血止血為主，擬方葛根芩連湯合白頭翁湯加減。葛根30 g，黃芩 10 g，黃連 10 g，地榆 20 g，白頭翁 15 g，秦皮10 g，黃柏 10 g，槐花 15 g，廣木香 10 g（后下），茯苓15 g，荊芥炭10 g，甘草 5 g。

配合腸滌清灌腸150 mL qd，調腸消炎片4粒，每日三次口服［4］。

二診（2009－11－19）患者無發熱，大便日 4～6次，質爛，夾少量黏液血便，無腹痛。治以清熱祛濕、調氣行血，兼固護脾胃，方以芍藥湯加減。黃芩15 g，黃連 10 g，當歸 10 g，木香 10 g（后下），白芍 30 g，甘草 10 g，白頭翁 20 g，白術 l5 g，茯苓30 g，扁豆 30 g，薏苡仁 30 g，地榆 15 g，紫珠草15 g，葛根 30 g，三七 10 g服藥 1周后，大便日2～3次，質軟無便血。繼續門診治療，隨訪2年無復發。

按語：患者為重度潰瘍性結腸炎病人，病程久，舌淡、胖大，考慮存在脾虛之本象。但處活動期排黏液血便和腹瀉，純鮮血便增多，高熱，舌苔轉黃，辨證為大腸濕熱蘊結為主，熱入血分，此時不宜用治療氣分病證的芍藥湯，當予以同樣入血分搜邪涼血止痢的白頭翁湯，合葛根芩連湯清熱祛濕止瀉。當熱勢燔張之時，應攻專祛邪，健脾補虛等可暫緩矣。二診時，濕熱漸去，便血明顯減少，已無發熱，故在清熱祛濕解毒之芍藥湯基礎上，酌加白術、茯苓、扁豆健脾燥濕，三七活血化瘀。葛根有升清止瀉之力，宜重用，取30 g至緩解期時，治以健脾祛濕，佐以解毒化瘀，防止復發。

［1］賀國斌，歐陽欽，陳岱云，等.潰瘍性結腸炎結腸組織微血栓形成的研究［J］.中國內鏡雜志，2003，9（7）：34－38.

［2］路 巍，鈕自字，李 靖，等.金納多、丹參、血栓通對血液流變學影響的對比研究［J］.中國藥業，2001，10（11）：24－25.

［3］徐惠梅，任風梧，李 犀，等.血栓通注射液治療腦梗塞60例臨床觀察［J］.黑龍江中醫藥，2001（5）：13－14.

［4］李 葉，張北平，吳藝鋒，等.調腸消炎片調控潰瘍性結腸炎大鼠模式識別受體 TLR－4信號通路的研究 ［J］.新中醫，2012，44（8）：159－161.