提高護(hù)生護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的做法與體會

楊冬梅 (南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

病史采集與病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度和工作責(zé)任心的直接體現(xiàn)，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平的真實(shí)寫照［1］。護(hù)理病歷是護(hù)理人員對患者的生理、心理和社會適應(yīng)能力幾個(gè)方面所作的評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)，是以書面形式記錄、保存的醫(yī)療檔案，是整個(gè)醫(yī)療文件的重要組成部分。護(hù)理病歷書寫的水平高低，直接反映了護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，因此是一名合格護(hù)士必須掌握的基本臨床技能之一，臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)合格護(hù)理人員的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是護(hù)生與患者接觸和交流的橋梁，更是對護(hù)生護(hù)理診療能力的考驗(yàn)和鍛煉。提高護(hù)理實(shí)習(xí)生病歷書寫質(zhì)量，對規(guī)范護(hù)理醫(yī)療行為，提升護(hù)生責(zé)任意識，確保醫(yī)療安全等診療行為，具有非常重要的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象:南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院2011年度護(hù)理實(shí)習(xí)生25名。南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院2010年度23名傳統(tǒng)帶教模式下護(hù)理實(shí)習(xí)生作為對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 入科教育:護(hù)生進(jìn)入科室臨床實(shí)習(xí)之前，進(jìn)行入科教育，除科室工作制度教育外，將護(hù)理病歷書寫規(guī)范作為一個(gè)專門的內(nèi)容，請護(hù)理專家對專科護(hù)理病歷書寫規(guī)范進(jìn)行詳細(xì)解讀和系統(tǒng)培訓(xùn)，并從醫(yī)療法律法規(guī)的角度教育學(xué)生，病歷作為醫(yī)療法律文書，是處理醫(yī)療糾紛的最重要證據(jù)，及時(shí)準(zhǔn)確書寫好病歷，是護(hù)生必須掌握的最基本技能，同時(shí)也是確保護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全的重要前提。注重醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)。加強(qiáng)護(hù)生醫(yī)患溝通能力和技巧培訓(xùn)，培養(yǎng)護(hù)生人文關(guān)懷意識，強(qiáng)化護(hù)生主動(dòng)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。通過入科教育，強(qiáng)化護(hù)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，使護(hù)生樹立強(qiáng)烈的社會責(zé)任感，推動(dòng)其積極主動(dòng)地去獲取更多的專業(yè)知識，以滿足自身的內(nèi)部需求［2］。在思想認(rèn)識上，提高護(hù)理病史采集和及時(shí)準(zhǔn)確書寫病歷、確保書寫質(zhì)量的責(zé)任意識。

1.2.2 案例教學(xué):帶教老師選擇典型疾病案例，編寫護(hù)理病歷書寫案例，定期召集實(shí)習(xí)護(hù)生開展案例討論活動(dòng)，鼓勵(lì)護(hù)生查閱文獻(xiàn)、互相交流，在討論過程中，老師對護(hù)生提出問題予以啟發(fā)、引導(dǎo)，并指點(diǎn)護(hù)理病歷書寫技巧和書寫注意事項(xiàng)，使護(hù)生進(jìn)一步鞏固所學(xué)知識，做到理論聯(lián)系實(shí)際，運(yùn)用所學(xué)知識解決臨床實(shí)際問題，并提高護(hù)生病歷采集和書寫能力以及責(zé)任意識。例如:患者女，47歲，左側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎10年，現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)局部腫痛，行走困難，擬行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。查體:左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形、外翻畸形20°。針對患者的病情，老師在討論過程中，啟發(fā)護(hù)生對問題進(jìn)行思考，如該患者的主要護(hù)理診斷是什么、全膝關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證、行手術(shù)后可能出現(xiàn)發(fā)生的并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)的主要功能鍛煉以及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的禁忌動(dòng)作、出院時(shí)如何進(jìn)行健康教育、書寫護(hù)理病歷時(shí)如何運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語等問題，學(xué)生積極參與，師生互動(dòng)。

1.2.3 護(hù)理病史采集和病歷書寫競賽:對先后在我科實(shí)習(xí)的25名護(hù)生，以競賽形式進(jìn)行病史采集和病歷書寫出科考核。具體方法是由帶教老師選取有代表性的病例，根據(jù)教學(xué)目的和要求，先由護(hù)生與患者充分溝通，獲得患者知情同意和配合的情況下，獨(dú)立采集病史后，書寫1份完整護(hù)理病歷，由護(hù)理專家，對學(xué)生書寫病歷中之入院評估單、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)程錄書寫要求規(guī)范;護(hù)理診斷確切，符合患者情況，屬于護(hù)理范疇;護(hù)理目標(biāo)明確，護(hù)理措施有可行性，針對性強(qiáng);效果評價(jià)及時(shí)，針對病情及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃;護(hù)程錄具有及時(shí)、完整、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確和合法性以及語言表述等方面，細(xì)化分值和評分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行公開公正的評閱打分，對扣分原因亦予以說明。匯總并及時(shí)反饋存在問題，促進(jìn)護(hù)生針對存在問題進(jìn)行總結(jié)、整改和提高。

1.2.4 傳統(tǒng)帶教模式:即護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)科室，由科室指定帶教老師按照整體護(hù)理的要求，遵循教學(xué)大綱，為學(xué)生講解重點(diǎn)疾病患者的臨床表現(xiàn)，針對患者的具體情況，進(jìn)行護(hù)理評估、診斷，護(hù)理實(shí)施及評價(jià)反饋，教會學(xué)生以護(hù)理病歷形式書面記錄。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)方法:用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對2011年度和2010年度護(hù)生臨床思維型客觀題理論考試成績和病史書寫質(zhì)量評比成績分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2011年度護(hù)生與2010年度護(hù)生臨床思維型理論考試成績與病歷書寫成績對比，結(jié)果見表1。

表1 2011年度與2010年度學(xué)生成績對比統(tǒng)計(jì)表(s)

表1 2011年度與2010年度學(xué)生成績對比統(tǒng)計(jì)表(s)

專業(yè) 理論考試成績 病歷書寫成績2011年度護(hù)理學(xué)專業(yè)77.7±5.74 86.16±2.007 2010年度護(hù)理學(xué)專業(yè) 63.9±6.032 81.09±2.291 t值 －7.958 2.663 P值 ＜0.001 0.012

結(jié)果顯示，兩個(gè)年份間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2011年度學(xué)生成績明顯高于2010年度。證明多樣化培訓(xùn)模式對護(hù)生臨床思維能力和病歷書寫能力提高有積極的推動(dòng)和促進(jìn)作用。

學(xué)生對多樣化培訓(xùn)教學(xué)模式滿意度調(diào)查。發(fā)放2011年度學(xué)生滿意度調(diào)查表25份，回收25份。調(diào)查結(jié)果見表2。

結(jié)果顯示，學(xué)生對多樣化臨床帶教技能培訓(xùn)模式較為滿意，大大增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。

表2 2011年度學(xué)生多樣化技能培訓(xùn)滿意度調(diào)查表［例(%)］

3 討論

實(shí)習(xí)階段，要切實(shí)提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，達(dá)到每份護(hù)理病歷書寫都是一次總結(jié)和提高的目的，就要求帶教老師在帶教過程中，加強(qiáng)護(hù)生病歷規(guī)范書寫的監(jiān)督、指導(dǎo)與引導(dǎo)。帶教老師應(yīng)及時(shí)修改護(hù)生所書寫的病歷，對存在的問題予以指出和指導(dǎo)，做到放手不放眼。

江蘇省衛(wèi)生廳對病歷質(zhì)量高度重視，每年都會對醫(yī)院病歷質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格檢查，有力促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員重視和提高病歷書寫的質(zhì)量意識和實(shí)際行動(dòng)。我院醫(yī)療質(zhì)量管理部門和護(hù)理部，每個(gè)月都會對在院運(yùn)行病歷和出院病歷進(jìn)行科室自查和醫(yī)院專家組集中檢查，對檢查不合格病歷，與個(gè)人和科室質(zhì)效津貼考核直接掛鉤，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。護(hù)理部同時(shí)將護(hù)生書寫病歷考核情況與實(shí)習(xí)鑒定和實(shí)習(xí)評優(yōu)以及帶教老師帶教工作考核直接掛鉤。從而自上而下地有力地促進(jìn)了帶教老師對護(hù)生病歷規(guī)范化書寫的帶教和指導(dǎo)意識，從教與學(xué)兩個(gè)方面，強(qiáng)化提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的責(zé)任意識和提升動(dòng)力。

少數(shù)護(hù)生臨床思維不夠縝密，病史采集缺少邏輯性，思維能力培訓(xùn)效果不夠理想。經(jīng)過專家點(diǎn)評反饋，指點(diǎn)引導(dǎo)，護(hù)生表示受益很大，針對性的點(diǎn)評反饋對護(hù)生臨床思維能力培養(yǎng)和提高達(dá)到事半功倍之效，利于護(hù)生進(jìn)行有針對性的整改。對病史采集與病歷書寫優(yōu)秀的學(xué)生，予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)。極大地調(diào)動(dòng)了護(hù)生重視和提高病歷書寫質(zhì)量的積極性，為走向工作崗位后盡快成為一名合格的護(hù)士提供了重要保證。

寫出一份科學(xué)的、信息完整、邏輯縝密的完整護(hù)理病歷，是護(hù)生加深對疾病認(rèn)識、掌握護(hù)理病歷規(guī)范化書寫要求和方法、積累臨床經(jīng)驗(yàn)、提高臨床診斷思維能力和語言表述能力的考驗(yàn)、培養(yǎng)和提高。提高護(hù)生護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，是確保護(hù)生實(shí)習(xí)質(zhì)量和提高綜合素質(zhì)的重要基礎(chǔ)。

［1］ 王 珩，潘秀鶯，李念念，等.某三甲醫(yī)院病案書寫質(zhì)量問題分析及對策建議［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2010，31(1):70.

［2］ 喬昌秀，趙曉敏，郝春紅.臨床見習(xí)前護(hù)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)及影響因素的調(diào)查［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，5:49