鎖定鋼板治療復雜性脛骨平臺骨折臨床研究

彭云松　西中海　宋傳祥

[摘要] 目的 探討鎖定鋼板治療復雜性脛骨平臺骨折臨床療效。方法 對43例復雜脛骨平臺骨折進行隨訪和回顧，患者均行切開復位，鎖定鋼板內固定加同種異體骨移植術治療，對不同類型軟組織損傷同時采取相應的處理方法。 結果 術后隨訪43例實行內固定術治療的脛骨平臺骨折患者，平均時間為14.3周，骨折均獲得骨性愈合，所有患者均恢復了患肢的正常力線，患肢穩定。結論 該方法手術時間短，允許患者早期CPM鍛煉，有利于膝關節功能恢復，臨床療效較好。

[關鍵詞] 脛骨平臺骨折：鎖定鋼板：內固定

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（b）-0074-02

脛骨平臺骨折是較為常見的膝關節骨折，多由膝關節遭受內、外翻的暴力撞擊或墜落造成的壓縮暴力等引起的脛骨髁骨折。復雜性脛骨平臺骨折指脛骨內髁、雙髁骨折以及干骺端和骨干分離的平臺骨折，可導致脛骨內外髁骨折移位與平臺關節面塌陷，嚴重影響關節功能，均需手術治療。若處理不當，可導致膝關節的不穩定和功能障礙、內翻或外翻畸形，以及創傷性關節炎發生。為探討鎖定鋼板治療復雜性脛骨平臺骨折臨床療效，該院骨一科自2008年1月—2011年5月共收接診復雜性脛骨平臺骨折患者43例，全部采用切開復位，鎖定加壓鋼板固定骨折及異體骨填充骨缺損，治療效果滿意。將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部患者43例，男26例，女17例，年齡27～74歲，平均44.7歲，受傷原因：車肇事傷26例，高空墜落傷12例，平地摔傷5例，其中8例患者合并內外側韌帶損傷，按Schatzker脛骨平臺骨折分型[1]：Ⅱ型14例，Ⅲ型10例，Ⅳ型，內側平臺骨折11例，Ⅴ型5例，Ⅵ型3例，其中 3例開放性骨折行急診手術，閉合骨折均在傷后7～14 d內手術。術前均行健側對比攝片、患膝3DCT及術中透視，判斷骨折復位情況。

1.2 手術方法

患者使用的麻醉為全麻，平臥位，常規消毒、鋪無菌巾，根據脛骨平臺骨折受累情況，應用膝關節前內側、前外側或前正中入路。改良膝關節前內側切口下部自脛骨結節向下沿脛骨嵴內側緣延伸，上部自脛骨結節向內上方斜行大約40°做直切口；膝關節前外側切口自脛骨結節向下沿脛骨嵴外側緣延伸，上部自脛骨結節向外上方斜行大約40°做直切口。前正中入路自髕骨上方約5 cm，沿中線，直到脛骨結節，必要時可沿脛骨嵴側方向下延伸，將皮膚和皮下組織一起翻起，以免皮瓣壞死。切開關節囊及連在半月板上的冠狀韌帶，向上翻起半月板，翻開骨折的皮質骨塊，清理骨折端嵌入的軟骨片、皮質骨及凝血塊，用骨剝和骨刀撬起復位，使關節面平整，預測骨缺損的大小和形狀，根據骨缺損形狀修整移植異體骨，以鑲嵌形式植入骨缺損處，充分壓實，用克氏針及點式復位鉗臨時固定，維持復位狀態，貼骨膜插入一枚或兩枚長短合適的鎖定鋼板，在鋼板導向器下鉆孔，擰入長度合適的鎖定螺釘，同時于“C”臂監控關節面，行相應調整。同時進行內外側副韌帶修補。

1.3 術后處理

術后抬高患肢，使用3～5 d抗生素。術后1～2 d（或引流量<30 mL/8 h）換藥拔除引流管，術后第3天進行股四頭肌鍛煉和膝關節屈伸練習（CPM 30度）功能訓練。術后8～12周負重體重的50%。根據骨折愈合情況完全負重時間10～12周。

2 結果

術后對43例患者進行跟蹤隨訪，時間均在1年以上，所有病例無骨折不愈合或延遲愈合，無一例患者出現內固定松動、斷板、斷釘、平臺塌陷及骨折再移位情況，平均骨折愈合時間為14.3周，根據Rasmussen膝關節功能評價標準來評價療效[2]，優30例，良8例，中4例，差1例，優良率95.7%。

3 討論

脛骨平臺內側髁較大，關節面凹陷， 外側髁相對較小，關節面稍凸，脛骨關節面有10～15°角的后傾；膝關節解剖軸線有7°角外翻角，故外側平臺容易骨折；脛骨結節在關節面下約3 cm處；脛骨近端外側為Gerdy結節，有髂脛束附著；復雜性脛骨平臺骨折指脛骨內髁、雙髁骨折以及干骺端和骨干分離的平臺骨折，為高能量損傷。骨折所致關節面的不平整是創傷性骨關節炎發生的基礎，因此對有移位和塌陷的脛骨平臺骨折解剖復位牢固，加上術后早期功能鍛練是挽救膝關節功能，減少創傷性骨關節炎發生率、減少病殘率的關鍵。治療目的：恢復關節面的平整，使下陷及劈裂的骨折復位，糾正膝內外翻畸形，獲取一個穩定的、對線和運動良好以及無痛的膝關節[3]。減少創傷性關節炎的發生，可早期關節活動，預防或減少粘連的發生，手術指征是開放性脛骨平臺骨折，合并血管神經損傷，伴有骨筋膜室綜合征，包含內側髁的骨折，骨折塌陷2～5 mm以上，經關節骨折水平移位超過6 mm，同時考慮脛骨平臺的傾斜程度（>50）、壓縮（>5 mm），內外翻不穩定超過5～10°角或伴有半月板、關節韌帶損傷，均需手術治療，Duwelius等關于脛骨平臺骨折的手術指征也證實了這一點[4]。

復雜性脛骨平臺骨折的損傷一般較為嚴重，且手術難度大，張貴林[5]等總結了骨折復位不佳的原因：①手術時未將壓縮的骨折塊完全翹起或骨折整體墊起不到位；②脛骨平臺骨折間殘存碎骨或軟組織，未完全刮出干凈；③植骨不充分或過多填塞植骨導致關節面在復位固定后翹起或分離移位；④與脛骨棘相連的關節面同時出現旋轉、塌陷，復位后關節面連續性恢復，但中心出現凹陷；⑤術中透視投照角度不佳，造成復位良好的假象。通過該組43例患者的治療認為術前行健側對比攝片、患膝三維CT重建（最好是術者親自制作）檢查，除可明確骨折位置及骨折線走向外，還能顯示主要骨折塊的體積、形狀、移位方向及塌陷程度，對平臺后側骨折的成像為立體直觀，將其所得圖像在屏幕上進行多方位多角度旋轉觀察可以對整個脛骨上端進行全面的了解，可以更好的幫助術者制定手術方案、選擇正確的手術入路，為手術成功的重要前提，術中應充分顯露脛骨平臺骨折的關節面，脛骨平臺關節面嚴重粉碎，累及干骺端甚至骨干病例，直視下翹撥復位脛骨平臺關節面后，對于Schatzker分型Ⅵ型患者，根據骨折移位及粉碎程度，選擇較易復位一側首先放置鎖定鋼板固定干骺端或骨干，并以此為參照進行對側復位并固定，關節面塌陷復位后所遺留的骨缺損區充分植骨、壓實，同時“C”臂監控關節面，既要使關節面平整不再塌陷，又要保證脛骨近端的正常寬度。

解剖型鎖定鋼板與骨面有較好的貼附，鋼板頭部有多個小孔，可用于克氏針臨時固定或縫合軟組織損傷，同時鎖定接骨板系統如同一種內植的外固定架，通過對近關節面的碎骨塊和松質骨骨折端采用成角穩定型扣鎖螺釘與鋼板相扣鎖，并通過自鉆型皮質骨螺釘固定骨折另一端[5]，即便是疏松的骨質和復雜骨折，也有良好的把持性，先固定側的骨折遠近端各用1或2枚鎖釘便可達到三維穩定，單皮質螺釘的使用可使后固定側鋼板擺放不受限制，同時通過接骨板與骨表面之間的有限接觸，減少軟組織剝離，降低骨膜血運的損傷，符合AO學者提出的生物學固定（Biological Osteosynthesis，BO）的新概念[6]，其內容包括：復位時注意保護骨折局部軟組織的附著點；關節外骨折不強求骨折的解剖復位；使用低彈性模量的內固定物；減少內固定物與骨皮質之間的接觸面積等。

以往充填關節面復位后遺留空腔的標準方法是使用自體髂骨植骨，但存在感染、血腫、長期疼痛、另受手術痛苦、系皮帶不穩及摩擦不適等諸多并發癥。由于植骨目的更多需要的是骨傳導性，同種異體骨作為目前骨科常用的骨植入材料，具有良好的結構、強度及較強的骨傳導作用，且比較容易塑形和植入，有效的縮短手術時間，減少出血量，相應的減小手術創傷，提高手術安全性，該組病例均采用同種異體骨植入，僅3例術后出現發熱，術后2 d緩解，術后隨訪骨折完全愈合，且無關節面塌陷，其缺點為骨誘導作用較弱，無成骨潛能，且價格較貴。

該組病例中無一例在術前檢查（膝關節磁共振）或術中顯露關節面時發現有明顯的內外側半月板損傷，術中也未對患者進行交叉韌帶探查，存在髁間嵴骨折患者，可進行復位達到關節面平整，膝內外側副韌帶損傷者均一期修復，術后無一例出現前、后抽屜試驗陽性，經過術后康復訓練，無明顯膝關節不穩，筆者認為關節鏡輔助下骨折復位內固定術適合無壓縮的劈裂骨折，對于高能量損傷所致的復雜性脛骨平臺骨折不適合，與其一期較大的膝關節探查造成軟組織損傷，增加失血量，不如在骨折愈合后二期關節鏡下進行處理。現對于Ⅱ～Ⅵ型骨折復位，特別是脛骨平臺關節面復位后骨缺損部分進行異體骨移植，以保證復位充分、穩定，具有一定的支撐撬起關節面作用，術后應禁止過早負重，早期負重即不利于骨折愈合，又易產生關節軟骨面再次下陷，不利于關節軟骨生成修復。

綜上所述，脛骨平臺骨折特別是復雜性脛骨平臺骨折，采取鎖定鋼板內固定和異體骨填充植骨，可完全恢復脛骨平臺關節面的平整和正常的膝關節結構，大大的縮短了手術時間，允許患者早期CPM鍛煉，有利于膝關節功能恢復，臨床療效較好。

[參考文獻]

[1] Schatzker J，Mc broom R， Bsuce D. The tibia plateau fracture[J].Clin Orthop，2005，138：94-101.

[2] Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].Bone Joint Surg Am，1973，55（7）：1331-1350.

[3] 田偉.實用骨科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：470-471.

[4] Duwelius PJ.Rangitsch MR.Treatment of tibial plateau fractures by limited internal fixation[J].Clin Orthop，2007，12：39-45.

[5] 張貴林.脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的原因分析[J].中華骨科雜志，2005，20（4）：251.

[6] Palmer RH.Biological osteosynthesis[J]. VetClin North Am Small Anim.Pract，1999，29（5）：1171-1185.

（收稿日期：2012-11-16）