潰瘍型腸結核穿孔手術方式探討

黃邵斌

[摘要] 腸結核可分為潰瘍型、增殖型、纖維硬化型及潰瘍增生型[1]， 可累及腸道任何部位，以回盲部最多見。腸穿孔主要并發于潰瘍型腸結核，此型病變活躍，當潰瘍浸及粘膜下層后，可進而浸蝕肌層及漿膜層而穿孔。潰瘍型腸結核穿孔病情兇險，不僅術前診斷困難，因病人往往長期腹痛，腸穿孔引起的腹膜炎表現易被忽略，且手術中潰瘍性病變較為廣泛，手術困難。現收集10例潰瘍型腸結核穿孔病例對其手術方式作一探討。①對于潰瘍型腸結核較為局限，我們采取病變腸段切除的手術方式；②對于潰瘍型腸結核病變范圍較為廣泛，我們采取切除病變較為嚴重腸管，對于病變較為分散的腸管，我們沒有采取分段切除，而采取縱切橫縫腸管整形的方法予以處理，盡可能保留腸管；③對于腸結核穿孔，我們不推薦行腸修補術，而建議采取縱切橫縫腸管整形的方法或病變腸管切除的方法。④對于慢性穿孔引起的腹腔膿腫，建議行切開引流術后，二期再行病變腸管切除術；⑤慢性穿孔引起的腸瘺，先行腹壁瘺口清創引流，二期再行病變腸管切除術。

[關鍵詞] 腸結核；穿孔手術；潰瘍

[中圖分類號] R656.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（b）-0058-02

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組10例，女性7例，男性3例。年齡15～53歲，以20～40歲年齡組最多（8例，80%）。該組急性穿孔全腹膜炎6例，其中2例合并下消化道大出血；另4例穿孔后形成腹腔膿腫2例，腸瘺2例。

該組10例均有較長期的胃腸道癥狀史，最長者5年。主要為腹痛10例、腹脹6例、腹瀉4例、便泌3例、腹瀉便泌交替出現2例。所有病例均消瘦，全身情況較差。有不同程度結核中毒癥狀者6例，10例均合并肺結核，其中1例合并直腸結核，1例合并脊柱結核。

該組10例急性腸穿孔全腹膜炎6例， 急診腸切除吻合6例，其中4例行病變腸管切除，2例因腸管病變范圍廣泛，難以切除所有病變腸管，故只切除病變最嚴重的末端回腸，而對于上方的病變，采取縱切橫縫的腸管整形的方法處理，所有病例術后均給予正規抗癆治療，均得以痊愈。腹腔膿腫2例，切開引流后二期腸關閉1例， 另1例未及時再手術死亡；2例腸瘺經腹壁瘺口擴創引流后二期腸切除吻合， 死亡1例。該組共死亡2例（20%）。

2 討論

2.1 潰瘍型腸結核穿孔的診斷

文獻報道[2]結核性腸穿孔多合并活躍性肺結核，典型病例診斷并不困難。但該組10例均有肺結核表現，其中1例合并直腸結核，1例合并脊柱結核，與文獻報道相似[3]。

結核性腸穿孔已包裹局限為腹腔膿腫或腸瘺者， 如過去曾診斷結核，或結合長期胃腸道癥狀史、結核中毒癥狀、慢性消瘦、或仔細尋找腸瘺原因，一般多能作出診斷。結核性腸穿孔合并急性腹膜炎者， 病人突發全腹疼痛、腹脹、全腹壓痛、反跳痛、肌張力增高，腸鳴音減弱或消失，X 線檢查膈下游離氣體，腹穿液查見膿球，診斷多無困難。值得提及的是，部分病人腸穿孔時的急性腹痛易與長期慢性腹痛混淆，加之病人全身情況差，腹部壓痛、反跳痛、肌張力增高等體征并不典型，容易延誤腹膜炎的診斷。該組2例由此而延誤腹膜炎診斷。筆者認為，對于這類病人關鍵在于提高腸結核穿孔的警惕，詳細詢問病史，反復多次檢查對比腹部體征及腹穿，并配合B超及X線檢查，多能及時作出腹膜炎診斷。

2.2 潰瘍型腸結核手術方式探討

筆者術中發現腸管有多處狹窄，腸管擴張并不厲害，我們認為腸結核穿孔并不是由于梗阻腸管擴張壓力增高所致，而與本身潰瘍病變有關。

手術中，穿孔處腸壁如豆腐般質脆，如行穿孔修補，極其容易再次穿孔，對于穿孔，筆者認為有兩種辦法，其一直接將病變腸管切除；其二，可于穿孔處作縱形切開，橫形縫合，重新整形縫合腸管，我們認為如此處理腸結核穿孔才能保證術后腸管愈合牢固，避免發生腸瘺。

對于病變較為局限，研究采取切除病變腸管及穿孔處腸管，重新吻合腸管，病人術后均較好恢復。對于病變非常廣泛，如完全切除病變腸管，術中發現保留的正常腸管非常少，極易引起術后短腸綜合癥，故只切除病變最嚴重的末端回腸，上方的腸管病變采取縱切橫縫，內翻縫合，將狹窄處腸管整形縫合，使狹窄病變得以解除，同時盡可能保留腸管。對于將沒有狹窄的環形病灶作漿肌層縫合。

對于慢性穿孔引起的腹腔膿腫，研究行切開引流術后，給予正規抗結核治療，二期再行病變腸管切除術；慢性穿孔引起的腸瘺，先行腹壁瘺口清創引流，給予正規抗結核治療，二期再行病變腸管切除術。

總之，對于潰瘍型腸結核引起的穿孔，其是一種非常兇險的腸結核并發癥，劉純[4]報道其死亡率高達38.5%，而該組病人死亡率也高達20%，一定要嚴密觀察病人腹部情況，爭取早期診斷，不要將其作為一般腸梗阻引起的腹痛進行處理，一旦延誤診斷，極易引起病人死亡。診斷明確后應該積極的抗休克、擴容補液，積極安排手術，手術后按正規的抗結核治療方案，進行治療。

[參考文獻]

[1] Archamporg EQ. Tropical diseas es of the small bow el W J Surg， 1985， 9（6）：887-896.

[2] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].7版.（上冊）.北京：人民衛生出版社，2006：1086-1088.

[3] 王允.腸結核急性穿孔12例報告[J].天津醫學， 1960，2（6）： 449-451.

[4] 劉純.非創傷性小腸穿孔[J].白求恩醫科大學報，1989，15（6）： 610-612.

（收稿日期：2012-09-03）