臨床護理路徑在急性心肌梗死患者溶栓治療中的影響

陳安華，譚建蘭，彭風云，梁汝忠 (廣東省湛江市第四人民醫院內四科，廣東 湛江 54008)

急性心肌梗死(AMI)是心血管內科常見的急危重病，病情重，變化快，病死率高;早期充分持續的再灌注治療是減少心肌壞死、降低死亡率和并發癥的關鍵。雖然經皮介入治療在冠心病應用中越來越廣泛，但是溶栓治療對沒有條件進行直接急診冠狀動脈介入的基層醫院仍然是減少心肌梗死患者死亡率和改善預后的重要方法［1］。近幾年來，筆者將臨床護理路徑(CNP)的概念引入到急性心肌梗死患者溶栓治療中［2］，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年1月～2011年12月收治的90例AMI患者，其中2010年1～12月在我科室住院的急性心肌梗死患者45例為對照組，男37例，女8例，年齡42～78歲，平均(59.33±10.74)歲;發病至入院的時間0.5～12 h，平均(3.20±2.50)h;心功能分級:KillipⅠ級25例，Ⅱ級7例，Ⅲ級10例，Ⅳ級3例。選擇2011年1～12月在我科室住院的與對照組匹配的45例急性心肌梗死患者(實施臨床護理路徑者)為觀察組，男38例，女7例，年齡41～79歲，平均(59.62 ±8.5)歲;發病至入院的時間0.5～12 h，平均(3.1±2.88)h;心功能分級:KillipⅠ級24例，Ⅱ級7例，Ⅲ級11例，Ⅳ級3例。兩組患者性別、年齡、發病至入院的時間、梗死部位、心功能分級等比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準:①急性心肌梗死癥狀出現在12 h內，心電圖兩個相鄰胸前導聯ST段抬高≥0.2 mV患者。②急性心肌梗死癥狀出現在12～24 h內，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。排除標準:①既往腦出血病史;②腦血管結構異常(如動靜脈畸形等);③顱內惡性腫瘤(原發或轉移);④3個月內的缺血性腦卒中(不包括3 h內的缺血性腦卒中);⑤可疑主動脈夾層;⑥活動性出血或者出血素質;⑦3個月內的嚴重頭部閉合性創傷或面部創傷;

1.3 方法:兩組患者入院均即行心電監護，給予絕對臥床休息、吸氧、有效止痛鎮靜、靜脈溶栓等常規治療。對照組采用我院制訂的AMI患者的搶救流程和常規的治療和護理方法;觀察組采用由護理專家及臨床護士進行審核、修改、補充、完善、定稿的AMI患者溶栓治療臨床護理路徑(詳見表1)［1］;科室對路徑表進行系統培訓考核，實施時由護理組長、責任護士、主管醫生按照路徑內容提示，根據患者的需要、病情進行評估，落實措施，評價效果。科室主任、護士長隨時檢查措施落實情況，并進行督促指導評價，患者出院前評價路徑是否達到預期目標記錄偏差。在接到急診科電話時，準備床鋪、氧氣、監護設備、溶栓及急救藥物等;1～10 min內，入住ICU絕對臥床、持續監測生命體征、血氧飽和度和18導聯心電圖、氧療等;雙管建立靜脈通道，肌內注射杜冷丁75 mg，鎮靜;11～30 min內，急查血常規、凝血功能、心肌酶、血糖、電解質等;醫生分析病情、確定診斷，排除禁忌證及和患者家屬溝通并簽字;使用尿激酶150萬U加NaCl溶液100m l于30～60 min內靜脈滴入;31～120 min內，療效評估，護士密切觀察患者出血并發癥、低血壓狀態、心律失常、再梗死及心臟破裂等，發現異常傾向及時報告并做好搶救準備;121～360 min內，溶栓結束6 h皮下注射低分子肝素鈣，共3～5 d;飲食:禁食至胸痛緩解，然后給予流質、半流質飲食，逐步過渡到普食;使用緩瀉劑:防止用力排便導致心臟破裂、心律失常、心功能衰竭等。

1.4 滿意度:在患者出院時發放我院設計的“住院患者護理滿意度測評表”，包括服務態度、技術水平、健康教育、關愛患者和心理支持等方面。

1.5 效果評價:比較兩組患者入院至溶栓治療的時間、治療成功率、出血發生率;院內心肌梗死再次復發率、住院時間、住院費用及護理滿意度等。

1.6 統計學方法:所有數據采用SPSS13.0統計軟件處理數據，以均數±標準差(±s)表示計量資料，采用t做組間比較，計數資料采用百分比描述，采用χ2檢驗進行組間比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院至溶栓治療的時間、治療成功率、出血發生率比較:觀察組患者從入院至溶栓治療的時間明顯短于對照組，對照組溶栓成功率低于觀察組，兩組比較，差異有統計學意義(P＜0.05);觀察組與對照組出血發生率比較(P＞0.05)，差異無統計學意義。詳見表1。

2.2 兩組患者院內心肌梗死再次復發率、住院時間、住院費用比較:觀察組院內心肌梗死再次復發率、住院時間和住院費用均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。2.3 兩組滿意度比較:觀察組滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表1 兩組患者入院至溶栓治療的時間、治療成功率、出血發生率(±s)

表1 兩組患者入院至溶栓治療的時間、治療成功率、出血發生率(±s)

注:與對照組比較，①P＜0.05

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表2 兩組患者院內心肌梗死再次發作率、住院時間、費用(±s)

表2 兩組患者院內心肌梗死再次發作率、住院時間、費用(±s)

注:與對照組比較，①P＜0.05

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表3 兩組患者的滿意度［例(%)］

3 討論

臨床護理路徑是依據標準護理計劃為一類特殊者所設定的住院護理。他由患者的每一診斷的常規護理計劃綜合而成，能夠幫助護理人員判斷患者預后，當患者病情發生變化時護理人員能立即實施必要的干預措施。AMI治療的關鍵是在急救的“時間窗”內使閉塞冠狀動脈再通挽救瀕臨壞死的缺血心肌，縮小梗死面積，降低并發癥和病死率;發病3 h溶栓治療與直接經皮冠介入療效相似。因此，AMI患者溶栓治療開始治療時間越早，血管開通時間越早，治愈率越高。結果顯示，實施臨床護理路徑后，縮短AMI患者冠狀動脈開通時間，將原來入院至溶栓治療的時間從(67.5±12.5)min縮短至(25± 2.5)min，尿激酶的溶栓成功率明顯提高，兩組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

本研究對AMI患者自入院就實施臨床護理路徑，使護士有了預見性、計劃性、科學性、標準化的工作流程［3］，從時間上預測患者下一步的救治措施，當患者病情發生變化時及時采取緊急干預，贏得有效時機，降低心肌梗死復發率、減少并發癥發生，同時護理人員嚴格按照路徑的程序實施有效的護理，主動地沿路徑內容進行工作，減少了工作的盲從性和無效護理，縮短了患者的住院天數。結果顯示，觀察組住院時間、住院費用和院內心肌梗死復發率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。這說明臨床護理路徑是一個高品質高效率、低成本的使患者得到真正實惠服務模式［4］。

臨床護理路徑的干預，觀察組護理滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，這表現通過制定以患者為中心的最佳服務路徑，在實施過程中醫生護士主觀上重視和關心患者，同時臨床路徑每天由護士長晨間查房時進行檢查、評價，要求護理人員必須向患者解釋路徑有關內容和問題，系統全面地進行健康教育。住院患者有強烈的健康知識需求愿望，這樣滿足了患者的健康需求，加強了護患之間的溝通，增加了患者滿意度。

近年來，隨著介入治療技術的快速發展，使溶栓治療在急性心肌梗死急性期治療中的地位受到輕視，但是溶栓治療具有簡便、經濟、易操作的特點。筆者認為，在目前在我國醫療資源分布不均衡的條件下，基層醫院溶栓治療仍然具有重要地位。本研究結果表明，實施臨床護理路徑，使心肌梗死患者在可救治的“時間窗”內得到救治，明顯縮短急性心肌梗死患者入院至溶栓治療的時間，明顯提高溶栓治療的成功率，降低急性心肌梗死復發率和死亡率，降低并發癥和保護心臟功能，并通過實施臨床護理路徑，縮短患者住院時間和降低醫療費用，提高護理滿意度，對提高護理質量和工作效率起著重要的意義，值得基層醫院的臨床推廣的管理模式。

［1］ 趙小愛，郭小艷.臨床護理路徑在急性心肌梗死患者溶栓治療中的應用［J］.臨床現代護理雜志，2008，7(7):33.

［2］ 張 蕊.臨床護理路徑在搶救急性心肌梗死患者中的應用［J］.中國實用護理雜志，2009，8(25):32.

［3］ 鄧雪瓊，江良英.臨床護理路徑在急性心肌梗死患者中的應用與探討［J］.中國醫療前沿，2008，9(17):118.

［4］ 譚建蘭，陳安華，廖小喬.臨床護理路徑對急性腦卒中患者康復效果、住院費用、及護理滿意度的影響［J］.中國實用護理雜志，2012，22(28):25.