重度腹瀉伴高滲血癥32例診治體會

郭豫堅 (云南省昆明市東川區人民醫院兒科，云南 昆明 654100)

小兒嚴重腹瀉伴高滲血癥在兒科急診醫學中重要性逐漸被同行所重視，筆者在臨床工作中重度腹瀉高滲血癥診治體會。選擇2007年3月～2012年12月在我院收治的嬰幼兒腹瀉病有256例，對患兒監測血鈉濃度，發現高滲血癥32例，結合臨床癥狀、進行診治，現將體會報告如下。

1 臨床資料

本組將256例患兒因頻繁嘔吐及發現收住院，于入院輸液前抽血同步血糖(葡萄糖氧化酶法)、血電解質(離子選擇電極法)和血尿素氮(脲酶法檢測)。將檢測結果按公式: 1.86(鈉離子濃度)+血糖值+血尿素氮值，計算出血滲濃度，結果發現32例血滲濃度＞290 mmol/L。32例患兒中男18例，女14例;年齡4～36個月，輪狀病毒性腸炎29例(大便輪狀病毒抗體陽性)，中毒性菌痢1例，伴酸中毒28例;高血鈉29例;高血氯18例;心功能不全4例;驚厥12例;高熱30例;休克6例;肝功異常10例;心肌酶異常14例。按全國小兒危重病評分標準＜70分6例，70～90分26例。

2 結果

兩組血糖和血滲濃度變化比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)，詳見表1。30例治愈，有1例病情加重，反復發生驚厥，自動出院，回訪死亡，1例病情較重，放棄治療死亡。

表1 32例血實驗室檢查結果

表2 血滲透壓濃度與臨床表現的關系(例)

3 討論

本組32例高滲血癥原發病因主要為嚴重嘔吐腹瀉，失水多于失鈉，引起高滲性脫水。輪狀病毒性腸炎是因為病毒破壞小腸黏膜上的雙糖酶，造成腸道葡萄糖吸收障礙，腸道腸腔內呈高滲狀，腸黏膜的水分滲到腸腔內，隨大便排出體外，機體內的水分丟失大于電解質鈉的丟失，引起高滲性脫水。同時在這過程中細胞內液外移到細胞間隙造成相對丟失較少，造成眼窩和前囟門凹陷較輕，有效血容量較少相對不明顯，脫水征相對不明顯，易被忽視，加之高熱，出汗量大，不能進食，喂大量的奶或者ORS液至高滲性腸道內環境，造成細胞內脫水。特別是神經細胞內脫水，就可能出現神經細胞的癥狀，定向障礙、呆滯、狂躁、昏迷、驚厥。如補液過程中的速度、補液的張力不當，甚至就可能出現腦血管破裂、顱內出血、蛛網膜下腔出血腦水腫，嚴重時出現腦疝，造成呼吸心跳衰竭死亡。

本組32例危重患兒采取綜合治療的同時應注意機體內環境的調整。補液遵循的原則:①脫水糾正緩慢在48 h內糾正，0～12 h糾正總液量15%(等張液);0～24 h為糾正總液量的50%(為2/3～1/2張力);24～48 h糾正總液量的另50%(包括第1天剩余量)+繼續損失量+生理需要量。②緩慢降低血清鈉每天下降10～15 mmol/L;③要時降溫鎮靜抗驚厥治療;④心力衰竭患者使用強心劑治療。具體用量對休克者原則上仍使用 2:1等張含鈉液或者 NaCl溶液 15～20 m l/kg，在0.5～1.0 h內推注完，待血循環功能改善血液上升見尿后，用 4∶3∶2液 2/3張 10～20 ml/kg，速度 4～6 ml/(kg·h)糾正調減速度，無尿時給3∶2∶1液4～5 h糾正，有尿時補鉀0.15～0.3 ml/kg。無休克第2天復查血電解質，給4∶3∶2液5～10 ml/kg按血鈉調整血液張力2/3～1/2張減慢速度。若有酸中毒補堿按10個二氧化碳結合力需要5%碳酸氫鈉5 ml/kg，用一半的量稀釋呈1.4%等張液輸給，在2 d內失血鈉恢復正常。本組病例中有高血糖27例，因嚴重腹瀉的患兒可能出現應激性血糖升高，這與文獻報道一致，故因控制液體里血糖的濃度，本組用5%的葡萄糖溶液，未使用胰島素，本組患兒隨病情的好轉，第2～3天血糖監測恢復正常［1］。

總之，對腹瀉病的危重患兒警惕高滲血癥，尤其是嚴重嘔吐腹瀉，煩渴而尿量不減少或者伴有意識障礙、驚厥，應注意監測血糖血鈉、血滲濃度，及時發現高滲血癥，便宜正確地診治。同時慎用10%葡萄糖溶液、5%碳酸氫鈉、20%甘露醇等高滲液體，補液糾正高鈉血癥時下降速度不宜過快，每小時不得超過0.5 mmol/L，糾正脫水時間定要把握在48 h左右。本組病例臨床工作診治體會以便基層臨床兒科醫生借鑒［2］。

［1］ 盧仲毅.危重病兒高滲血癥［J］.中國實用兒科雜志，1995，3(10):143.

［2］ 中華醫學學會兒科學會急救學組.全國小兒危重病例評分標準［J］.中華兒科雜志，1995，3(10):370.