甲狀腺手術導致喉返神經損傷的原因分析

梁杰偉 (廣東省開平市馬岡鎮衛生院，廣東 開平 529353)

甲狀腺癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤和內分泌系統惡性腫瘤，占所有腫瘤的1%左右，當前發病率在我國有逐年上升的趨勢，多需要采用手術治療，喉返神經損傷是甲狀腺癌的嚴重并發癥，發生率為2%左右［1－2］。因喉返神經損傷癥狀明顯、治療棘手、預后不好、后果嚴重，甚至引發醫療糾紛［3］。因此，如何最大限度地減少或避免甲狀腺手術中喉返神經的損傷意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2009年2月～2012年3月我院收治的甲狀腺癌并經過手術治療的甲狀腺乳頭狀癌患者中選取資料較為齊全的140例，其中男60例，女80例;年齡8～79歲，平均(43.79±2.53)歲。臨床表現:120例表現為甲狀腺腫塊，聲音嘶啞4例，呼吸困難2例，其他癥狀14例;疾病類型:67例為微小癌，70例同時伴有結節性甲狀腺腫，3例患者合并有橋本氏甲狀腺炎。

1.2 手術方法:所有患者均在全身麻醉下行甲狀腺癌根治術，其中90例行患側甲狀腺腺葉切除加峽部切除加對側甲狀腺部分/次全切除術，37例行甲狀腺全切術，13例行患側甲狀腺全切除加峽部切除。同時25例患者行患側頸部淋巴結改良根治術，35例行區域淋巴結清掃術，80例未行頸部淋巴結清掃術。具體手術方法詳見表1。

表1 甲狀腺癌的手術分類(例)

1.3 統計學方法:使用SAS9.0軟件進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者都治療成功，共發現喉返神經損傷患者10例，發生率為7.14%，對癥處理后痊愈出院，無嚴重后遺癥。其中甲狀腺全切術加未行清掃術發生4例，患側甲狀腺全切除加峽部切除加未行清掃術發生2例，患側腺葉切除加峽部切除加對側甲狀腺部分/次全切除術加未行清掃術發生4例。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌好發于中青年，女性的發病率明顯高于男性。甲狀腺乳頭狀癌患者通常可長期無癥狀，并通常表現為孤立的甲狀腺結節，多需要采用手術治療。

喉返神經損傷是甲狀腺手術的嚴重并發癥，本組資料中發生率為7.14%。同時不同的手術其喉返神經損傷的發生率不同，喉返神經損傷的發生率隨甲狀腺手術難度增加而上升，甲狀腺惡性腫瘤手術的損傷率高于甲狀腺良性疾病手術，再次手術高于初次手術。甲狀腺全切術加未行清掃術發生4例，患側甲狀腺全切除加峽部切除加未行清掃術發生2例，患側腺葉切除加峽部切除加對側甲狀腺部分/次全切除術加未行清掃術發生4例。

也有學者根據27000條喉返神經有關的甲狀腺手術的經驗認為，在行甲狀腺切除手術時解剖暴露喉返神經能明顯減少喉返神經損傷發生率，而廣泛地解剖有助于直視下保持神經的完整性，其效果優于較為有限范圍的神經解剖暴露。同時也有學者解剖喉返神經雖不能降低暫時性喉返神經損傷發生率，但可以明顯降低永久性喉返神經損傷發生率［4］。

在預防喉返神經損傷的措施上，游離甲狀腺下極并離斷甲狀腺下極血管要小心，要將甲狀腺側葉向前上方翻轉，輕柔分離其淺層脂肪組織。以甲狀腺下動脈為標志解剖暴露喉返神經也要小心，首先游離甲狀腺外側面并離斷甲狀腺中靜脈，然后游離甲狀腺下極并離斷甲狀腺下極血管，將甲狀腺側葉向內前方翻轉，解剖暴露甲狀腺下動脈主干及其分支。再者喉返神經入喉處組織較致密不易分離，神經周圍有稠密的微血管，有時在下縮肌水平還可發現一圈圍繞神經的微動脈，一旦出血則多需縫扎止血，更易造成喉返神經損傷。因此，僅在其他解剖徑路不宜采用時使用［5］。

總之，甲狀腺手術導致喉返神經損傷是臨床上常見的并發癥，臨床上的處理要積極施行淋巴結清掃術并合理選擇甲狀腺全切術。

［1］ 高 軍，張 凱，馬 俊.喉返神經損傷的原因分析及預防［J］.實用醫技雜志，2008，15(9):1183.

［2］ 趙 俊，孫善全.甲狀腺手術區喉返神經及其分支的應用解剖研究［J］.中華外科雜志，2001，39(4):317.

［3］ 殷玉林，李慶宏，唐平章.甲狀腺手術喉返神經解剖198例報告［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(9):385.

［4］ 李新營，呂新生，王志明，等.外科手術治療甲狀腺手術所致喉返神經損傷［J］中華外科雜志，2007，16(11):1037.

［5］ 柏斗勝，喬 唐，徐永健.甲狀腺手術中喉返神經損傷的預防和處理［J］.實用臨床醫學，2007，8(1):33.