彩色多普勒超聲在血液透析動靜脈內瘺中的應用

張廣俊，游蘊儀，黃圣奇 (廣東省佛山市順德區第一人民醫院功能科，廣東 佛山 528300)

血液透析是維持終末期腎衰竭患者生命的重要治療方法，動靜脈內瘺已成為目前首選的血液透析通路，是患者賴以生存的“生命線”，所以保持動靜脈內瘺通暢至關重要。筆者通過對我院59例終末期腎衰竭患者的動靜脈內瘺彩色多普勒超聲的檢查，監測動靜脈內瘺的通暢情況，根據超聲檢查結果，指導臨床治療，從而延長動靜脈內瘺的使用壽命。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組59例均為2010年2月～2012年10月間在我院進行血液透析的終末期腎衰竭患者，男38例，女21例，年齡最小32歲，最大79歲。內瘺均為自體橈動脈、頭靜脈端側吻合或端端吻合。

1.2 儀器設備:采用Philips IE33及西門子Sequoia 512彩色多普勒超聲儀，線陣探頭，探頭頻率5～12 MHz。

1.3 研究方法:患者取平臥位，必要時頭足換位，使內瘺側肢體靠近檢查者。先用二維超聲顯像順橈動脈向遠心端找到吻合瘺口，再用彩色血流顯像確定吻合瘺口，然后通過瘺口向上跟蹤檢查頭靜脈，了解動靜脈內瘺狀況，包括動脈、靜脈和內瘺口的內徑、血管內有無血栓、斑塊等異常回聲，同時判斷瘺口有無狹窄或閉塞，測量收縮期峰值血流速度、舒張末血流速度及RI等指標，并注意檢查血管周圍有無異常回聲。

2 結果

本組59例患者中，動靜脈內瘺血流通暢44例，二維超聲圖像顯示為橈動脈與頭靜脈間通過一橫“U”型無回聲管道相通，吻合口內徑約3～6 mm;頻譜多普勒示橈動脈瘺口近心端為高速、低阻血流頻譜，瘺口遠心端橈動脈血流方向正常;瘺口處為高速低阻血流頻譜，血流速度較橈動脈高，呈五彩鑲嵌彩色血流顯像;頭靜脈內探及動脈樣低阻血流頻譜，探壓后靜脈管腔內徑變癟。本組患者中15例發生一種或一種以上并發癥。血栓形成7例，其中6例完全閉塞(1例患者均當天立即溶栓治療后血栓再通，5例溶栓失敗后行內瘺重建術)，1例血栓導致頭靜脈狹窄;5例狹窄(發生于頭靜脈2例，3例位于吻合口)，其中發生于吻合口內徑最窄為1.1 mm，血流速度明顯升高，最高達539 cm/s(圖1);2例靜脈瘤樣擴張;1例假性動脈瘤。

圖1 動靜脈內瘺瘺口狹窄處血流速度增快達539 cm/s

3 討論

動靜脈內瘺作為血液透析的重要環節之一，如何及時發現并發癥，準確評估血管通路的功能，以便采用適當的方法解決并發癥，才能更好維護血管通路的功能，保持血管通路的長久使用［1］。數字減影血管造影是目前血管通路檢查的金標準，但他具有創傷性、費用高、操作復雜的特點，從而影響了該項檢查的應用［2］。而彩色多普勒超聲與之相比具有方法簡便、結果可靠、無損傷、重復性好等優點，是血液透析患者血管通路常規監測的一種有效方法。動靜脈內瘺常見并發癥如下。

動靜脈內漏血栓形成、狹窄可致血流透析量異常。血栓形成是內瘺的主要并發癥之一，而且血栓形成大多數繼發于吻合口狹窄，是內瘺阻塞的主要原因［3］。本組44例動靜脈內瘺血流通暢，吻合口內徑約3～6 mm，血流量達到透析要求。彩色多普勒超聲能夠清晰顯示血栓位置、血栓累及的范圍、回聲強度等。完全阻塞后，吻合口無血流信號，橈動脈血流頻譜恢復正常的三相波型，頭靜脈血流恢復為連續性帶狀靜脈型頻譜。本組1例經溶栓治療后血栓再通，血流量達標，5例因血栓范圍較大或時間較長導致溶栓失敗，需行內瘺重建術。動靜脈內漏狹窄多發生于吻合口和頭靜脈，多由于反復穿刺使血管內膜損傷，內膜增厚，穿刺部位易形成疤痕，與周圍組織粘連引起，吻合口狹窄可導致血流量減少，影響透析質量。二維超聲圖像顯示瘺口處及頭靜脈管壁明顯增厚，管腔變窄，彩色多普勒示彩流束變窄，局部呈花色血流，多普勒頻譜測量狹窄處血流速度明顯增高(圖2)。本組2例超聲檢查明確狹窄后在其近心端行動靜脈內瘺重建術，術后血液透析量達標。3例在對側肢體行動靜脈造瘺術。1例血栓導致頭靜脈狹窄溶栓后再狹窄，最后行對側肢體行動靜脈造瘺術。

圖2 頭靜脈管壁明顯增厚，管腔變窄，局部呈花色血流

靜脈瘤樣擴張也是較常見的并發癥，本組2例，超聲表現為頭靜脈局部顯著增寬，即靜脈動脈瘤樣擴張，瘤體內可有血栓形成。分析其主要原因是內瘺使用過早(＜3周);其次為同一部位反復靜脈穿刺;或者與瘺口紊亂血流沖擊所致。本組2例均無狹窄，血流量達到透析要求，沒做特別處理，繼續使用。

假性動脈瘤常發生在反復穿刺部位，加之壓迫不當、醫務人員操作失誤所致。二維超聲顯示動脈周圍有一搏動性液性暗區，位于動脈一側，彩色多普勒示暗區內湍流(見圖3)，在動脈破口處可探及湍流或高速噴射狀血流頻譜。本組1例假性動脈瘤患者切除橈動脈瘤后，行頭靜脈近心端與橈動脈近心端，端端吻合，吻合后血管通血良好。盜血綜合征，瘺口遠端橈動脈內出現反向血流，經瘺口流入靜脈內，引起瘺口遠端動脈缺血，臨床表現為手部缺血癥狀，本組未見典型病例。

有學者主張應用彩色多普勒超聲對造瘺目標血管進行術前檢查篩選、定位，彩色多普勒超聲能夠清晰顯示目標血管位置、管腔內徑、通暢度、內膜情況，判斷是否適合造瘺，減少術后內瘺血管通路并發癥的發生，延長使用壽命［4］。彩色多普勒超聲還可以跟蹤觀察，評估動靜脈內瘺的成熟［5］，避免過早使用而影響使用壽命。

圖3 橈動脈旁假性動脈瘤形成圖像

彩色多普勒超聲作為一種操作簡便、結果可靠、無損傷、重復性好的影像學檢查方法。通過定期對動靜脈內瘺進行檢查，使終末期腎衰竭患者在接受血液透析治療過程中，隨時了解動靜脈內瘺通暢狀況，有無并發癥，指導臨床治療，有利于加強內瘺功能的維護，延長使用壽命，提高患者的生活質量。

［1］ 葉朝陽.血管通路的功能評估［J］.中國血液凈化，2007，6(7):361.

［2］ 溫黎青，龔智峰.血液透析血管內瘺狹窄的檢測及其防治［J］.中國血液凈化，2008，7(9):491.

［3］ 王秀杰.血液透析患者動靜脈內瘺阻塞原因分析及護理對策［J］.赤峰學院學報:自然科學版，2009，25(2):65.

［4］ 高海港，蘇光明，祝莉，等.超聲對血液透析術前血管的觀察和評價［J］，中國醫學影像學雜志，2010，18(2):56.

［5］ 田 浩，郁正亞.彩色多普勒超聲評估動靜脈內瘺的成熟［J/CD］，中華臨床醫師雜志:電子版，2011，5(4):1019.