足踝部疾病的診斷與治療性注射

何雙成

昆明市東川區第二人民醫院骨科，云南昆明654100

臨床上對關節腔、關節囊、腱鞘以及藥物注射和軟組織的抽吸都是較為常見的治療技能 。以下主要從足踝中的第1跖趾、踝關節、足底筋膜、跗骨竇、趾間間隙與跗骨管關節的診斷與治療進行探討。

1 踝關節

踝關節主要由距骨與脛腓骨構成，皮質激素關節內注射的適應證就是踝關節炎。踝關節內注射治療的指征有：關節炎、急性創傷性關節炎、混合性結締組織病、結晶體沉積病、滑膜炎等。當患者患有這些病經常會為疼痛或者關節不穩，體檢過程中主要表現為：疼痛伴隨運動受限，腫脹，畸形，行走不穩，關節發出彈響，有紅斑并感到局部的溫熱。若診斷為感染就需要進行關檢查或關節腔抽吸，這樣驗室檢查對關節病就能作出明確的診斷。

治療時患者作仰臥狀態配合治療，其踝關節使之保持松弛狀態，治療時找到脛骨與距骨之間的關節間隙，關節間隙主要位于內踝的脛前肌腱內緣與內踝的前緣之間，同時做好定位標記。

對患者實施關節腔抽吸，要嚴格采用無菌操作技術進行，實施穿刺進針部位是既定部位及其后外方，穿刺針過程中沒有抵抗感、阻力感或突然減少，則證明已進入了關節腔，當抽吸完成就用止血鉗把針頭固定起來，隨后更換注射器注入藥物。這種方法在臨床上操作較為簡便并有較好的療效，在醫學界得到廣泛應用。

2 足底筋膜

足底筋膜橫跨趾骨與足底內側骨突之間，深處與脂肪層的深面帶狀結締組織輔助支撐足底內側縱弓。患者足底筋膜一般發生慢性疼痛，癥狀表現較為典型的是：在清晨起床走的第一步就會疼痛，有的時候坐久了行走時同樣會疼痛。這種疼痛發作比較隱匿，不時的在損傷后感到疼痛。叩擊足底筋膜的起止點會感到疼痛，做背屈運動就會加劇這種疼痛，從而更便于明確診斷。足底筋膜炎的治療包括：理療類抗炎藥物治療、非激素治療及激素治療等。在正常的情況下當非激素藥物及理療治療不起作用的時候，就需要采用皮質激素對患者進行注射治療。采用激素注射對患者進行治療能減輕疼痛，但是這樣可能會使患者足底脂肪墊發生萎縮，足底筋膜發生撕裂。在進行治療之前患側置于下方，叩擊骨遠端的軟組織，同時叩擊足的內側面，找到腫脹點、壓痛點進行標記，根據標記點采用25G針垂直刺入，之后一邊退針一邊緩慢在足底左右徑的1/3處進行藥物注射，為避免足底脂肪墊的萎縮或足底筋膜發生撕裂現象，需要小心謹慎以避免藥物注入到足底脂肪墊。

此處，還可使用等量的布比卡因以0.25%或者0.5%的比例進行治療，患者在注射后觀察30 min同時作仰臥狀態，主要觀察注射后是否有不良反應。由于激素的影響，可能加重癥狀，所以患者4 d之內不宜做劇烈的運動，可以使用非激素藥物如：萘普生、布洛芬等或冰敷進行處理。對患者隨訪檢查3周。

此方法在醫學中普遍為醫學人員所使用，能夠減輕患者的疼痛，在臨床上發揮了效用，但是需要醫療人員精心觀察。

3 跗骨竇

距骨位于距骨跖面的中、后與骨關節面之間，并由內后向前外側傾斜；跟骨溝處于跟骨上面的后距骨關節面的前內方，由兩溝對合形成了跗骨竇。竇口處于外踝的前下方。跗骨竇綜合征主要表現為踝部內翻扭傷，竇內軟組織損傷引發無菌性炎癥、變性或纖維化。患者跗骨竇綜合癥狀的主要表現是外踝前下方的固定壓痛以及踝關節疼痛，軟組織偶爾會發生腫脹，采用X線檢查沒有異樣。

治療時患者保持屈髖和膝，平放足底，身體作仰臥狀態，并在約1～1.5 cm處踝的前下方用拇指尖找到壓痛點，即跗骨竇的外口并做好定位標記。使用少量碘酊、乙醇進行局部消毒，在抽藥之后從標記點向后內刺入2 cm左右，若有落空感，即已進入跗骨竇腔，若回抽沒有血，以扇形注入藥物，之后跗骨竇局部出現輕度隆起。在2～3周內進行觀察。這是該院普遍使用的一種對跗骨竇癥狀與治療的方法，臨床實踐證明其有較好的療效。

4 趾間間隙

趾骨間隙經常會發現痛性神經瘤也就是Morton神經瘤，內側足底神經的第二、三分支部位經常發生趾間神經瘤，人們經常穿高跟鞋或緊而窄的鞋子同樣會導致Morton神經瘤的發生。較為常見的癥狀是：趾間間隙因神經受累引發隱匿性疼痛及感覺不適。由于伴發神經節的囊腫或者滑膜囊腫導致有的病例不適范圍出現發展與擴大。若跖骨頭被壓迫在一起就會引起跖骨間隙疼痛。這時減輕癥狀的方法是通過注射1%的利多卡因進行緩解。

通過使用藥物注射、非激素藥物以及理療可以對Morton神經瘤實施有效治療。Morton神經瘤早期可配合藥物注射進行治療，最后的選擇與措施就是手術。

治療過程中膝放于一枕頭上，呈仰臥姿勢，足處于松弛狀態，按壓跖骨頭找到疼痛部位，在稍稍突起或者比較飽滿的部位進行定位，然后由遠到近的以45°角在足背進針，接著在定位部位向下進行穿刺。在這個過程中定位尤為關鍵，若定位不精確，就會因為藥物注入到足底得脂肪墊，導致脂肪墊發生萎縮。要在2～3周后觀察。此種方法，在臨床治療上有較好效果，但是要求相關人員精確定位。

5 跗骨管

跗骨管關節炎癥狀表現為脛后神經及其分支部位的感覺異常、有燒灼感及疼痛感，當跗骨管關節負重的時候就會更加疼痛。跗骨管關節炎病變繼發于急性損傷，并與其慢性病變有關，如：跗骨管關節炎撞擊綜合征以及過度外翻癥。若跗骨管被叩擊診肢端就會有麻刺感覺，當提內耳征有蟻走感覺，感覺足底內1/3處不適，這是較為典型的表現。

在治療跗骨管關節炎時能夠通過理療、非激素藥物或休息進行治療。注射治療時患者呈側臥姿勢，患足部位放于下方。要引出癥狀并定位脛后神經可通過叩擊跗骨管來引出。脛后神經能夠在患者的脛后肌腱的阻力作用下轉足顯示出來。進針的時候不能太深，要在標記點的上方2 cm左右的地方與皮膚的表面成30°角處向足端進針，緩慢而勻速注射藥物，在3周之內進行觀測與檢查。此法，對治療跗骨管癥狀有較好的臨床效果，操作也較為方便被人們普遍接受。

第一跖趾關節

診斷性抽吸及治療性注射對第一跖趾關節的診斷與治療較為有效，在臨床上對治療痛風等非細菌性炎性關節病療效也比較好。治療時病人需呈仰臥姿勢，膝部保持彎曲以枕頭作支撐，在操作臺上足部需要固定。通過遠端牽拉大拇趾使關節間隙展開，并可以通過患者被動屈伸趾找到，在足的背外側或背內側實施穿刺，若要保持關節面平行，就要使針尖向遠端與足平面保持60°角。由于關節間隙在皮膚下方，因此不必穿刺太深。在注射前先要進行抽吸，若針進入關節腔內，在注射藥物的時候就沒有過大的阻力，在3周內進行檢查觀測。這種方法在現在的多數醫院被使用，在操作上要求精準，在對第一跖趾關節癥狀的治療上有著較好的療效。

[1] 盛睿方，彭光明.足踝部疾病的診斷與局部治療性注射.臨床軍醫雜志，2008，36（2）： 299-301.

[2] 張新宇，葉啟彬，李禾，等.踝關節慢性滑膜囊腫一例.中國骨與關節損傷雜志，2010，25（3）：267.

[3] 金今.第一跖趾關節置換術的現狀及展望.當代醫學.2002，8（1）：45-47，39.

[4] Rita Rae Fontenot DPM.Multiple interdigital neuromas-A retrospective study of 2684 cases seen in the last ten years[J].China Journal of Orthopaedics and Traumatology,2001,14(3):163-164