右上肺癌行支氣管隆突切除重建術手術配合及分析

唐 利

四川省腫瘤醫院手術室，四川成都610041

隆突切除重建術，在20世紀80年代被稱為胸外科的尖端手術[1]。隆凸切除氣道重建術是治療累及主支氣管近端、隆凸嵴和氣管下段側壁中央型肺癌的手術方法[2]。采用氣管隆凸切除重建、支氣管肺動脈成形術治療呼吸道腫瘤，可增加呼吸道腫瘤的手術切除率，延長患者壽命和提高患者生活質量[3]。為探討兩和術式配合使用的效果，該研究對該院自2011年11月—2012年6月收治腫瘤累及主支氣管及隆突的右上肺癌患者5例進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組5例，男4例，女1例，年齡42～69歲，平均年齡57歲，中低分化鱗癌4例，隆突混合亞型腺癌1例。

1.2 手術方法

采用經口雙腔氣管插管麻醉，經右胸第五肋后外側切口，逐層切開皮膚，皮下脂肪，肌肉進入胸腔。探查腫物后，游離下肺韌帶，結扎奇靜脈，并游離右肺上葉，結扎動靜脈，打開葉間裂，充分游離隆突及氣管下端，同時清掃隆突下、氣管旁淋巴結，將右肺上葉切除自上葉開口以下切斷中間支氣管，氣管插管退回主氣道后，先橫斷左主支氣管，經術野向左側主支氣管置單腔彈簧氣囊導管通氣，再切斷氣管下端和左主支氣管根部，該組3例行左主支氣管氣管端端吻合，右中間支氣管左主支氣管吻合，1例行左主支氣管氣管端端吻合，再行右主支氣管氣管吻合，1例行右主支氣管與左主支氣管相鄰兩緣間斷吻合，再行周邊與氣管吻合。吻合完后恢復進口氣管導管通氣維持呼吸。

2 結果

該組病例5例，手術平均時間4 h左右，無術中死亡、氣管瘺、吻合口漏氣等其他并發癥。患者術后恢復良好，均已出院。

3 術前準備

3.1 心理護理

該組病人平均年齡57歲，且男性居多。當知道自己患癌癥之后，大多表現情緒低落、恐懼、悲觀、失望，有的甚至失去治療信心。加之，隆突成形術相對普通肺癌行肺葉切除時間長、難度大、危險性高，且患者并不了解手術室的環境及手術的過程，而產生更嚴重的焦慮、恐懼心理。手術前1 d洗手護士和巡回護士到病房訪視患者，了解病情。對病人的各種心理反應予以充分理解和同情，給予心理疏導；向他們介紹術后長期生存的病例，幫主其樹立戰勝疾病的信心和勇氣；講解圍手術期注意事項和防止發生術后并發癥的有關知識，使之認識到手術的必要性和術后配合護理的重要性及方法，使其主動配合[4]。

3.2 術前評估

術前1 d，手術室護士通過術前訪視及參與術前病歷討論，掌握與當日所參加手術的更多相關資料，充分估計可行的術式和可能出現的護理問題，做好充分的物品準備。

3.3 物品準備

3.3.1 一般物品準備 常規胸科器械，敷料包及手術衣（0，2-0,3-0）慕絲線若干，20#、10#刀片各 1片，胸腔閉式引流瓶，紗布、紗球加量備用。

2.3.2 特殊物品準備 食管帶1根，（3-0，4-0）prolene線各5條，8顆針的4-0薇喬線2～3包，單針的4-0薇喬線3～5條，單包的蛇牌器械和肺血管加器械，螺紋管，彈簧氣管導管，肝素液。

4 術中護理配合

4.1 巡回護士配合要點

4.1.1 術前核查 根據衛辦醫政發[2010]41號文件印發的《手術室安全核查制度》，由手術醫師、麻醉醫師、巡回護士根據患者病歷及所佩戴的腕帶對患者的各項內容進行三方核查[5]。

4.1.2 麻醉配合 根據體位選擇輸液部位[6]。左側臥位，避免輸液處受壓，選取右上肢及左下肢建立靜脈通道，協助麻醉師行雙腔氣管插管，因腫瘤位置的特殊性，可能會困難插管，所以插管前備好2個吸引器，環甲膜穿刺針1個，密切配合麻醉師進行緊急處理。協助麻醉師行動脈穿刺后，妥善固定動脈穿刺針，密切關注動脈壓。留置雙腔尿管保持通暢并妥善固定[7]。

4.1.3 合理擺放手術體位 手術體位的放置不僅影響手術操作還影響麻醉的安全，忽視患者手術中的舒適度問題，容易導致患者的皮膚、神經、血管、肌肉的損傷，影響患者的呼吸、循環功能[8]。患者取右側臥位，保持頭、頸、身在一條直線上，腋下墊一軟墊，防止上臂受壓損傷腋神經，頭下放置頭圈，放置耳廓受壓，左側上肢固定于可調節的頭架上，并用軟布包裹好，并注意避開在上肢測血壓的袖帶的金屬接頭，包裹得松緊適宜，外展不超過90°。腰背部各用2個軟墊及固定架固定，男性病人尤其注意避開會陰部，以免導致壓傷病人陰莖，置其缺血壞死。兩側骨盆處固定，不宜過緊，避免壓迫股動脈，誘發靜脈血栓形成[9]。下側下肢伸直，上側下肢屈曲90°，有利于固定和放松腹部。腿間各骨突處墊一軟墊，在上腿肌肉豐富處貼電極板連接后，于下半身覆蓋以軟布，用約束帶通過纏繞床兩側的鐵桿，約束患者的雙下肢。約束帶不能過緊，防止影響病人的循環和呼吸功能[10]。

3.1.4 清點用物 備齊手術物品，熟悉手術步驟，認真執行查對制度及清點制度，與器械護士一起清點臺上所有手術用品，防止差錯事故發生。

3.1.5 連接用物 手術開始，連接電刀、吸引器、超聲刀等設備，并確保能安全使用。

3.1.6 病情觀察 巡回護士保持頭腦清醒，密切關注患者的各項生命體征、尿量、皮膚溫度，特別是呼吸和血氧飽和度的變化。尤其是在切除隆突時，協助麻醉師維持呼吸管道通暢，以確保手術安全順利進行[11]。

4.1.7 術后護理 由于術中切除氣管的長度不一，該組有2例患者為了保持患者氣管吻合口保持一定的張力，故手術結束后在患者頦部和頸部皮膚縫合1針，使患者保持低頭姿勢[12]，以減輕傷口張力。

4.2 器械護士配合要點

4.2.1 用物齊備 器械護士的術前備物要齊備，并熟悉手術步驟，密切主動地配合手術進程。手術開始前，與巡回護士一起清點臺上所有手術物品。

4.2.2 肺葉及隆突切除的配合 經常規右胸第5肋后外側切口開胸，電刀逐層切開皮膚、皮下脂肪、肌肉進入胸腔。換上長電刀頭，傳遞肺鉗牽拉肺葉，探查腫物位置。先游離下肺韌帶，再傳遞小直角，（0）號慕絲線結扎奇靜脈，使目標術野暴露更充分。再游離右肺上葉，傳遞小直角，電刀，分解出上肺的動靜脈各種分支血管，傳遞（0,2-0）慕絲線進行結扎或者縫扎。傳遞強生或者美外的直線切割縫合器打開葉間裂。游離氣管下段，傳遞濕潤的食管帶牽拉氣管和游離好的右主支氣管，顯露出左主支氣管，進一步游離隆突。此時可根據術者要求傳遞強生的超聲刀進行隆突下、氣管旁隆突下淋巴結清掃。遞長刀柄10#小圓刀將右肺上葉切除自上葉開口以下切斷中間支氣管，碘伏消毒支氣管殘端。氣管插管退回主氣道后，再遞10#小圓刀橫斷左主支氣管，碘伏消毒切口，經術野向左側主支氣管置已準備好的無菌的單腔彈簧氣囊導管通氣，傳遞已取下針頭的空針，打好氣囊防止導管脫出，連接好螺紋管，由麻醉師接好另一套麻醉設備，控制呼吸。切斷氣管下端和左主支氣管根部，碘伏消毒氣管支氣管殘端，準備吻合。

4.2.3 隆突重建的配合：該組3例行左主支氣管氣管端端吻合，右中間支氣管左主支氣管吻合，1例行左主支氣管氣管端端吻合，再行右主支氣管氣管吻合，1例行右主支氣管與左主支氣管相鄰兩緣間斷吻合，再行周邊再與氣管吻合。吻合時，傳遞8顆針的4-0薇喬線間斷結節縫合，先縫合后壁，暫不打結，傳遞紋氏鉗牽引。預置端端牽引線時，可傳遞線長度更長的單針4-0薇喬線。器械護士應協助術者將每根縫好的線用紋氏鉗夾好按順序擺放，以免預置縫線相互纏繞，影響吻合。后壁縫好打結，同法縫合前壁，拔除左主支氣管的單腔彈簧氣囊導管，快速打結拔除處的預置線，恢復經口氣管插管跨越吻合口控制呼吸。繼續準備4-0 的薇喬線，以備吻合口漏氣時縫合。該組有2例因腫瘤浸及肺動脈，故術者還進行了肺動脈的吻合術，此時傳遞4-0的prolene,及空針抽取配好的肝素液進行血管吻合。根據患者情況，傳遞超聲刀進行淋巴結清掃，并與手術醫生、巡回護士仔細核對標本名稱，在裝入標本袋。

4.2.4 檢查、關閉胸腔 溫熱水，沖洗胸腔后，術者認真檢查手術野，進行止血，檢查吻合口有無漏氣，確認無漏氣及鼓肺膨脹充盈好后，于吻合口鋪止血紗布，噴醫用生物蛋白膠或填塞明膠止血。傳遞碘伏消毒皮膚，進行胸腔引流管的放置。關閉體腔前，與巡回護士一起清點臺上所有用物無誤后，傳遞三針棒棒針穿的雙（0）慕絲線及關胸器進行關胸。第1層關完后，再次與巡回護士一起清點臺上所有用物，無誤后才繼續關胸。體腔關完后，正確連接胸腔閉式引流瓶，再次清點手術器械。

5 討論

隆突切除重建術，在20世紀80年代被稱為胸外科的尖端手術。隨著外科手術的進步與發展，手術醫生在做該類手術的經驗與成功率有了很大的提高。但較之普通肺癌手術，支氣管隆突成型術是高難度手術[13]，是一項時間長，風險高的手術。

此類手術因其腫瘤侵犯位置的特殊性，較普通肺癌并不常見，亦不算普通常規手術。該院因系腫瘤醫院，自2011年11月—2012年6月已收治5例該類病人，為了更好地配合手術醫生做好該類手術，總結配合經驗體會，勢在必行。

6 體會

①術前參與病例討論，充分了解患者的病變位置及基本病情，充分估計可行的術式和可能出現的護理問題，做好充分的準備。②術中密切關注手術進程與術野情況，積極主動的配合，根據步驟準備好即將要用到的針線，胸腔內縫合全部準備長持針器，提前準備好4-0微喬線，及可能用到的4-0prolene線，多準備紋氏鉗，以做預置線的牽引之用，并協助手術醫生按順序擺放，以免相互纏繞，影響縫合打結，延長手術時間。③術中用長柄小圓刀切除氣管、支氣管殘端時注意要使用碘伏消毒切口，嚴格遵守無菌原則。切下的標本，應注意用紗布包裹放入標本盤，避免用手去觸及，嚴格遵守無瘤原則[14]。④術中經切口插入的彈簧支氣管導管要檢查好無漏氣，而且要固定好，防止漏氣和脫管，造成病人乏氧的危險[15]。⑤此類手術對參加手術人員業務素質、技術水平要求高，因此應固定專人配合，積累經驗，對術中各種突發問題能靈和合理的應對處理，與手術醫生配合默契，縮短手術時間，確保手術更加安全順利的完成。

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