米非司酮聯合甲氨碟呤治療子宮切口瘢痕妊娠的效果探討

盧淑麗

河南省安陽市婦幼保健院婦產科，河南安陽 455000

CSP是指妊娠物種植于子宮切口瘢痕處，妊娠囊完全位于子宮腔外且四周圍被纖維瘢痕組織和子宮肌層所包圍，屬于特殊類型的異位妊娠[1]。近年來，隨著剖宮產率的上升，本病的發生率有升高趨勢，該病主要以藥物保守治療為主，早期終止妊娠的常用藥物包括米非司酮和甲氨碟呤。為探討該甲氨蝶呤聯合米非司酮治療子宮切口瘢痕妊娠的臨床療效，該院自2008年3月—2012年3月間應用米非司酮聯合甲氨碟呤治療18例 CSP患者，對其療效和不良反應進行回顧分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的18例CSP患者為研究對象，年齡22～45歲，平均年齡（32.5±4.8）歲；孕次2～5 次，剖宮產史1 次11 例，2次5例，3次1例，前次剖宮產均是子宮下段橫切口，該次妊娠距前次剖宮產時間最8個月～9年。所有患者均有停經史，停經時間最37～75 d，就診前均出現不同程度的陰道出血，其中5例出略多于月經量，13例出血呈淋漓狀，所有患者生命體征平穩，無內出血癥狀。

1.2 輔助檢查

該組18例患者均行血β-HCG測定，血β-HCG范圍235～17003 μ/L；均行陰道 B超及經腹部彩超檢查，16例提示宮內無孕囊，在子宮下段切口瘢痕處有不均質團塊，團塊周圍血流豐富，2例可見孕囊。

1.3 治療方法

肌注甲氨蝶呤15 mg，1次/d，共使用4 d，同時口服米非司酮25 mg/次，2次/d，共服6 d。用藥后追蹤復查血β-HCG值，16例用藥后血β-HCG值呈逐漸下降趨勢，降至正常值時間為14～58 d。1例用藥后血HCG無下降，包塊無縮小，在B超下行清宮術。另1例在治療過程中出現陰道大出血 ＞1500 mL，即行開腹探查術，見子宮瘢痕局部外凸，肌層菲薄，血管豐富，遂行子宮次全切除術，2例術后病理均證實是切口瘢痕妊娠。

1.4 療效評定標準

符合下述3項標準者為治愈：①血β-HCG迅速下降為正常;②B超檢測附件包塊明顯縮小，孕囊萎縮或消失;③臨床癥狀、體征消失。符合下述1項者為失敗：①在治療過程中出現內出血、原有內出血增多或輸卵管破裂而急診手術者;②血β－HCG無下降或出現上升，腹痛加劇，包塊增大，存在心管搏動者。

2 結果

2.1 療效

該組18例患者中，16例行保守治療而治愈，保守治療成功率88.89%，1例因出現陰道大出血，行超聲下行清宮術成功。1例用藥后血 HCG無下降，包塊無縮小，在 B超下行清宮術。1例患者出現陰道大出血，行開腹探查術，見子宮瘢痕局部外凸，肌層菲薄，血管豐富，遂行子宮次全切除術。最終所有患者均痊愈出院。

2.2 不良反應

該組18例患者治療過程中，11例發生惡心、嘔吐，3例出現腹痛，1例出現肝功損害，1例發生血白細胞下降。經過對癥治療后均好轉，無因不良反應嚴重而放棄治療者。

3 討論

CSP的發病原因尚未完全認識，多數學者認為與剖宮產術后子宮愈合不良有關系。高京海等[2]認為，剖宮產術后切口瘢痕部位子宮肌層和子宮內膜愈合不良是導致CSP的重要因素。本病的臨床特點是患者有停經史、陰道出血，少數患者出現腹痛癥狀，血β-HCG值明顯升高，與其他類型的異位妊娠無明顯差異。該組患者均符合此臨床特點。陰道彩超是本病最主要的診斷方法。蔡薇等研究認為[3]，有剖宮產史的再次妊娠患者，在子宮瘢痕處經超聲檢查發現有孕囊或者團塊回聲，應高度重視是否存在CSP的可能。

子宮切口瘢痕妊娠，由于胚胎絨毛植入可導致子宮破裂，引發出血，危及患者生命，所以多數學者認為本病一經診斷，應立即終止妊娠。CSP保守治療能夠最大限度地保留患者的生育功能，越來越受到臨床醫師的重視。甲氨蝶呤在異位妊娠治療中的作用已被臨床證實，其作為CSP的保守治療藥物，國內外也均有報道。研究表明滋養葉細胞對氨甲蝶呤高度敏感，妊娠使CSP患者滋養細胞處于增殖活躍狀態，對氨甲蝶呤更加敏感[3]。金力等[4]報道20例單純行氨甲蝶呤治療，成功率可達85%。但單純使用氨甲蝶呤治療CSP，患者血 HCG下降慢，血HCG恢復正常平均需70 d[5]。米非司酮是新型抗孕激素，能與孕酮受體及糖皮質激素受體結合，對受孕動物各期妊娠均有引產效應。據報道，將米非司酮和甲氨碟呤聯合應用，可起到協同作用，減少甲氨碟呤的不良反應，提高成功率，并能明顯縮短血 HCG下降時間，減輕患者的痛苦。

該研究中，18例患者均采用藥物保守治療，16例治療成功，保守治療成功率88.89%，取得了良好的效果。綜上所述，米非司酮聯合甲氨碟呤治療CSP，治療效果好，成功率高，不良反應少，值得臨床推廣。

[1]王世閬.剖宮產瘢痕部位妊娠[J].實用婦產科雜志,2009,25(4):195-196.

[2]高京海,朱芝玲,鹿欣.剖宮產瘢痕部位妊娠病因及診治進展[J].中國實用婦科與產科雜志,2009,25(8):631-633.

[3]楊瑞英.氨甲蝶呤和米非司酮聯合用藥治療子宮切口瘢痕妊娠的療效[J].中國婦幼保健,2011(26):2493-2494.

[4]金力，范光升，郎景和.剖宮產術后瘢痕妊娠的早期診斷與治療[J].生殖與避孕，2005，25(10):630.

[5]鄧新糧,何小麗,肖松舒.剖宮產術后子宮切口部位妊娠保守治療16例療效分析[J].實用婦產科雜志,2008,24(6):372-373.