30例重癥胰腺炎應用自制雙套管引流以及腹腔灌洗治療的臨床分析

雷國輝 肖新春

東莞仁康醫院，廣東東莞 523952

急性重癥胰腺炎手術后常常出現很多并發癥，如腹腔內感染、膿腫、胰腺假性囊腫等等，一般在術后2周之后逐漸出現，為了減少以上并發癥的發生、發展，我們可以通過適當放置引流管以及及時的術后灌洗的方式，效果顯著。為研究通過術后引流減少重癥胰腺炎并發癥的效果，回顧2009年6月—2011年11月該院收治的30例重癥胰腺炎患者，應用自制雙套管以及腹腔灌洗的方法，取得了滿意的療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧該院收治的30例重癥胰腺炎患者，應用自制雙套管以及腹腔灌洗的方法進行治療，其中男性有11例，女性有19例，年齡在30～70歲之間，平均50歲左右。臨床分型采用中華醫學會胰腺外科學組制定的診斷標準[1]，其中I型有18例，II型有12例。手術方式為胰腺包膜切開減壓術以及對壞死組織進行徹底清除，術后給予患者抗生素治療，防止術后發生感染，再加以營養支持治療，保證患者營養供給。病因主要有20例膽源性患者，6例酒精性患者以及4例原因不明。手術時間：有7例患者在24 h內進行手術，10例患者在24～72 h之間進行手術，3例患者在71 h之后進行手術。

1.2 引流方法

采用自制雙套管，其分為外套管和內套管兩層，外套管采用軟乳膠作為材料，外徑為0.8 cm、長度為42 cm，內套管采用硬塑料為材料，內徑為0.3 cm、長度為50 cm。為了防止套管滑脫，應將外套管在距離頭部30 cm出剪出一個小側孔，并將內套管經過此孔插入后，用絲線扎緊，內套管的頭部需要剪出多個橢圓形的側孔，以捆扎外套管[2-3]。雙套管放置的主要位置依次為：胰腺頭的前后部、胰腺體尾部的上下緣、右側肝腎隱窩、雙側的結腸旁溝、Douglas′s窩[4]。為了達到低位引流，應該在腋中線或者是腋前線穿洞，將引流管從中引出。從內套管的尾部輸入準備好的灌洗液，給予患者灌洗，當灌洗停止后，應用無菌包將其密封起來并維持在負壓狀態，壓力維持在1.5～3.5 kPa之間，而外套管尾端應該繼續連接無菌負壓袋保持引流[5-6]。

灌洗液通過胰腺頭后、尾的自制雙套管輸入500 mL0.9%的氯化鈉液加入4萬單位慶大霉素共同制成灌洗溶液，于患者術后2 d開始灌洗，灌洗時關閉負壓引流袋，于2 h后開放各負壓引流袋，持續引流，2次/d，早晚各1次。根據引流液體中淀粉酶的水平來決定灌洗液的數量以及需要灌洗的次數。由于在術后4 d后腹腔出現粘連間隔，所以此時灌洗就應改變灌洗方式，以局部灌洗為主，主要方法為：將灌洗液從胰腺頭后的內套管注入，并在右側肝腎隱窩的外套管出引出；從胰腺尾部上面的內套管注入，從胰腺尾部下面的外套管引出。在術后7～9 d時，停止進行局部灌洗，保留胰腺頭部前后以及尾部上下的引流管，其他地方均拔出。胰床引流管的竇道一般在術后2周形成，此時應該沖洗竇道，并在3周后拔除胰床引流管[7]。

2 結果

30例重癥胰腺炎患者均沒有出現腹腔感染、膿腫、內瘺形成以及引流竇道，其中有1例患者出現胰腺假性囊腫。

3 討論

胰腺炎主要發病機理是由于胰酶消化自身胰腺體從而破壞胰腺周圍組織，形成壞死組織。對于急性胰腺炎，手術治療是首選治療方式，因為手術可以及時清除被自身消化的壞死組織和引流出腹腔內的各個腔隙，然而由于胰腺體的正常組織和壞死組織邊界難以區分，壞死的范圍、壞死的深度都難以判斷，所以給手術清除胰腺壞死組織增加了很大難度[8]。很多情況下，醫生認為手術清除的比較徹底，由于組織壞死并非是迅速出現，而是一個逐漸發展的過程，這些壞死組織非常容易出現繼發感染而形成膿腫。所以，為了防止胰腺再次出現感染以及膿腫的形成，就需要對胰腺炎性滲出液維持引流，盡可能排除壞死組織，只有這樣才能降低再次手術的幾率。

傳統的單腔引流管常常會被壞死組織和血凝塊阻塞，誘發引流不暢主要是由于引流管周圍組織受到負壓的吸引使得其很容易受到吸附和包裹，引流液的粘滯度也會不斷增加。該研究結果顯示30例重癥胰腺炎患者均沒有出現腹腔感染、膿腫、內瘺形成以及引流竇道，其中有1例患者出現胰腺假性囊腫。通過以上研究發現，自制雙套管引流管其術后出現感染以及膿腫的形成的發生幾率遠低于單腔引流管。

自制雙套管引流管雖然在引流過程中也會出現引流不暢、阻塞的情況，但如果經過內套管的反復沖洗后，大部分自制雙套管引流管可以恢復暢通引流。自制雙套管引流管的優點就是在原位置更換內套管既操作方便，又可以保持低位引流。

重癥胰腺炎應用自制雙套管引流以及腹腔灌洗治療可以有效降低腹腔感染以及膿腫的發生率以及術后死亡率。腹腔灌洗主要目的是排除胰腺壞死殘留的組織，稀釋滲液中酶性毒物的濃度，降低其毒害不良反應以及加用抗生素治療感染[9]。在不同病程期間，采用不同的引流途徑，綜合應用全腹灌洗以及局部灌洗來沖洗引流竇道，來改善引流和灌洗效果。

[1]遲彥邦.實用肝膽外科[M].1版.石家莊:河北科技出版社,1996:.580.

[2]馬優鋼,華積德,申功恩,等.從死因分析重型胰腺炎的處理要點[J].實用外科雜志,1991,(2):80.

[3]Paajanen H,Toakkola M,Karjalaine J,et al.Changing strategies in the surgical management of acute necrotizing pancreatitis[J].Int Surg,1994,79(3):72.

[4]Pavars M，Irmejs A，Maurins U，et al.Severe acute panereatitis:role for laparoscopic surery[J].Zentralbl Chir，2003，128:858-861.

[5]TakeyatnaY.Significance of apoptosis cell death in systemic complications with severe acute pancreatitis[J].Gastroenterol，2005，4k0(1):1-10.

[6]Wu H S，Zhang L，Chen y，et al.Effect of nitric oxide on Toll一 like receptor Z and4 gene expre-ssion in rats with acute lung injury complicated by acute hemorrhage necrotizing Pancreatitis[J].HePatobiliary Panereat Dis Int，2005，4(4):609-613.

[7]羅小平，黃華容，廖錦歧，等.急性重癥胰腺炎手術與非手術治療的對比研究[J].中國現代醫生，2007，45(23):17-15.

[8]李榮，陳博藝，劉寧江，等.爆發型急性胰腺炎外科干預的價值[J].中國現代普通外科進展，2005，8(3):189.

[9]Chao K C，Chao K F，Chuang C C，et al.Blockade of interleukin6 accelerates acinar cell apoptosis and attenuates experimental acute pancreatitis in vivo[J].Br J Surg，2006，93(3):332-338.