基于《中華醫典》文獻挖掘的膝痹用藥規律研究*

王永康，李莉，王艷國

（1.天津中醫藥大學第二附屬醫院推拿科，天津 300250；2.天津市和平區中醫醫院內科，天津 300050）

膝痹屬中醫痹證范疇，臨床主要表現為膝部疼痛，或伴酸軟、沉重、腫脹、屈伸不利、骨鳴等[1]。西醫稱之為膝骨關節炎（KOA）、原發性增生性膝關節炎、退行性膝關節炎，多見于中老年人，女性多于男性，60歲以上患病率達50%，75歲高達80%，致殘率53%[2]。西醫治療主要是依靠非甾體抗炎藥或關節腔注射透明酸鈉等，嚴重者予手術治療，不僅費用高，而且還存在不良反應，因此中醫藥治療膝痹具有重要意義。本研究以《中華醫典》為檢索數據庫，對其中關于治療膝痹的處方進行整理，研究其用藥規律，以期為臨床提供思路和方法。

1 方法

1.1 數據來源 以“膝痹”“膝痛”“膝腫”等作為關鍵詞，通過對第5版《中華醫典》[3]中“方書類-綜合方書”部分的中醫典籍進行檢索，由兩名人員獨立提取文獻中涉及的中藥方劑。

1.2 納入標準 1）參照《中醫病證診斷療效標準》中有關“膝痹”的診斷。2）內服方劑，劑型不限。3）方劑組成相同，藥物劑量不同的亦納入。4）引用前人或互相引用的方劑只納入最早1條。5）同方不同名的方劑僅納入1次。

1.3 排除標準 1）不符合納入標準的方劑。2）有證候或方名，但無具體藥物組成的方劑。3）外用的中藥方劑。4）重復的方劑。5）以“膝痹”“膝痛”“膝腫”等關鍵詞作為修飾性詞語，實際與膝痹無關之條文。

1.4 中藥名稱規范化 以《中藥學》[4]為標準，將文獻中的中藥藥名進行規范統一，如桂心統一為肉桂，天雄統一為烏頭等。

1.5 數據挖掘方法 將上述數據導入中國中醫科學院中醫藥信息研究所研發的“古今醫案云平臺”軟件，對數據進行用藥頻次、中藥屬性、關聯關系及聚類分析[5-7]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 按上述納入、排除標準篩選后，共納入107首中藥方劑，涉及214味中藥。

2.2 中藥頻次分析結果 對107首治療膝痹的中藥方劑數據進行頻數統計，頻次排序前5位的中藥分別是牛膝、當歸、甘草、羌活、川芎，排名前15位中藥見表1。

表1 膝痹中藥使用頻數表Tab.1 Table of using frequency of traditional Chinese medicine for knee arthralgia Syndrome 次（%）

2.3 中藥屬性分析

2.3.1 四氣分析 對107首治療膝痹的中藥方劑數據進行中藥四氣統計，其中溫性藥物使用頻數最高，高達343次，其次為平性藥物、微溫性藥物。見圖1。

圖1 中藥四氣使用頻次雷達圖Fig.1 Radar chart of using frequency of four-qi in traditional Chinese medicine

2.3.2 五味分析 對107首治療膝痹的中藥方劑數據進行中藥五味統計，其中辛味藥物使用頻數最高，其次為甘味藥物、苦味藥物、酸味藥物。見圖2。

圖2 中藥五味使用頻次雷達圖Fig.2 Radar chart of the frequency of use of five flavor

2.3.3 歸經分析 對107首治療膝痹的中藥方劑數據進行中藥歸經統計，使用頻數較高的藥物歸經是脾經，其他依次是肝、腎、胃、心經。見圖3。

圖3 中藥歸經使用頻次雷達圖Fig.3 Radar chart of frequency of use of traditional Chinese medicine in meridian tropism

2.4 功效分析 對107首治療膝痹的中藥方劑數據進行中藥功效頻數排名前8位的藥物統計，其中強筋骨藥最多。見表2。

表2 中藥功效頻數表Tab.2 Efficacy frequency table of traditional Chinese medicine 次（%）

2.5 關聯規則分析 對107首治療膝痹的中藥方劑數據進行關聯規則分析，設置同現頻數≥15次、置信度≥0.6、支持度≥0.1，最終得到關聯規則數據18條。舉例說明，當出現防風時，出現牛膝的頻率為75%，且共同出現了21次，公式表示為Confidence=P（A∪B）/P（A）。支持度 0.20 表示“同時涵蓋防風和牛膝的處方”占“本研究所有處方”的比例為20%，公式表達為Support=P（A∪B）。提升度1.87則是“包含防風的處方中同時包含牛膝的比例”與“包含牛膝處方的比例”為1.87，公式表達為Lift（A→B）=P（B｜A）/P（B）。提升度代表中藥之間的相關性，提升度＞1時，提升度越高表明中藥間正相關性越高[8]。本研究提升度都大于1，表明中藥間呈正相關性，見表3。

表3 膝痹中藥關聯規則分析表Tab.3 Association rules analysis table of knee arthralgia syndrome

2.6 聚類分析 在107首治療膝痹的方劑中，對使用頻數排名前20位的中藥進行聚類分析，分4類，第1類：茯苓、肉桂、烏頭、蒼術，第2類：陳皮、枳殼、木香、檳榔，第3類：牛膝、附子、羌活、防風，第4類：當歸、甘草、川芎、熟地黃、杜仲、白術、黃芪、人參。見圖4。

圖4 中藥聚類分析圖Fig.4 Cluster analysis diagram of traditional Chinese medicine

3 討論

痹證最早見于《素問·痹論》中提出的“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，明確闡述了其病因病機。在明清時期其治療理念趨于成熟，不僅確立了從“肝腎論治”，還提出了“痹有瘀血”“久病入絡”等觀點。膝痹以本虛標實，肝腎虧虛為本，筋脈瘀阻、感受風寒濕邪為標，中醫治療應補肝腎強筋骨、疏經活絡。

本研究頻數統計結果顯示，高頻用藥包括牛膝、當歸、甘草、羌活、川芎、防風、茯苓、附子等，排在首位的牛膝具有補肝腎、強筋骨、引血下行等作用，鄒來勇等[9]研究發現牛膝多糖可降低KOA兔骨橋蛋白水平，骨橋蛋白水平越低KOA越輕，由此可知牛膝多糖對兔子KOA有一定的治療效果。排在第2位的當歸具有活血止痛、補血通經等作用。有研究發現當歸提取物阿魏酸鈉可通過促進基質金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）表達、抑制基質金屬蛋白酶1（MMP-1）表達以控制動物的KOA進展，還能降低人類軟骨細胞中加速軟骨退變的一氧化氮濃度[10]。排在第3位的甘草具有補脾益氣、緩急止痛、清熱解毒、調和諸藥的作用。李永忠等[11]研究發現甘草總皂苷能抑制白介素-6、腫瘤壞死因子-α、一氧化氮的分泌，從而抑制造模動物KOA的發展。

通過分析藥物屬性可知，四氣以溫為主，溫通經脈；五味以辛為主，辛味藥能散、能行，主要用于治療表證和氣血瘀滯證，寒濕是導致膝痹的首要因素，濕性黏滯重濁，寒性凝滯收引，容易阻滯氣機，故用辛味藥以散寒、通絡；歸經以脾經、肝經、腎經多見，與中醫“脾主肉、肝主筋、腎主骨”的理論相吻合，諸多醫家也提出從肝脾腎論治，黃輝文等[12]采用益氣健脾、滋補肝腎法治療KOA，患者膝關節疼痛明顯減低，功能恢復較好。

通過關聯規則分析，提示臨床用藥應注重牛膝、防風、川芎、當歸等藥物的使用，防風-牛膝、川芎-甘草、甘草-當歸、川芎-當歸、防風-羌活為關聯強度較強的前5對組合，藥物組合以補肝腎、強筋骨、祛風除濕、活血通絡為主。牛膝補肝腎、強筋骨，還能活血化瘀、祛風除濕，配伍防風加強祛風濕之效；當歸乃血家圣藥，治療風寒濕痹痛時常配伍防風、羌活、川芎等，即蠲痹湯主要成分，以活血散寒止痛[13]。

通過聚類分析，第1類藥物茯苓、肉桂、烏頭、蒼術都可祛濕邪，茯苓、蒼術健脾，肉桂、烏頭溫經散寒止痛，肉桂又可引火歸源、活血通經。第2類藥物陳皮、枳殼、木香、檳榔均可理氣，痹證久病入絡，氣血阻滯，故用理氣藥以使氣血通暢，痹痛自止[14]。第3類藥物羌活、防風合川芎、甘草等為羌活勝濕湯，有祛風除濕、通經活絡的作用；牛膝、附子則為《圣濟總錄》中記載的牛膝附子酒，其用于痹證，主治腰膝酸痛、行走屈伸不利等[15]。第4類藥物當歸、甘草、川芎、熟地黃、杜仲、白術、黃芪、人參為補益肝腎和益氣之品，膝痹以“正氣虧虛、肝腎不足”為本，本虛則外邪侵襲，痹阻經絡，故固護正氣為治病之本。

4 結論

本研究通過對《中華醫典》中107首治療膝痹方藥的研究，發現膝痹用藥多為辛味、溫性、歸脾肝腎經，提供了從肝脾腎論治膝痹的思路。功效多以強筋骨、補肝腎藥為主，亦可見祛風除濕、逐瘀通經類等藥物，故臨床應辨證施治，在強筋骨、補肝腎的同時要兼顧祛風除濕、逐瘀通經等應用，標本同治，虛實兼顧。本研究與現代診療規范中用藥基本一致，可見挖掘古代醫籍進行數據分析對臨床診療的重要性。