傳統(tǒng)單開(kāi)門(mén)術(shù)式對(duì)頸椎術(shù)后軸性癥狀影響的臨床觀察

趙 曄，李書(shū)奎，程 才，劉志偉，李維彬（河北省滄州市中心醫(yī)院骨一科，河北 滄州 061001）

采取頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療多節(jié)段頸椎管狹窄及脊髓型頸椎病已是目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的治療手段[1]。傳統(tǒng)的門(mén)軸固定方式雖應(yīng)用多年，但由于術(shù)后出現(xiàn)的頸部軸性癥狀以及術(shù)后關(guān)門(mén)等情況，針對(duì)門(mén)軸固定等方式不斷更新，回顧性分析2008年2月～2009年12月因頸椎管狹窄及多節(jié)段脊髓型頸椎病進(jìn)行單開(kāi)門(mén)手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用傳統(tǒng)縫合關(guān)節(jié)囊方法與應(yīng)用側(cè)塊螺釘錨定方法病例的術(shù)前術(shù)后JOA評(píng)分及軸性癥狀發(fā)生率進(jìn)行比較，術(shù)后效果及軸性癥狀發(fā)生率差異不大，依然可以作為一種術(shù)式選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科在2008年2月～2009年12月行頸椎單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)的58例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者。所有患者均為初次手術(shù)，無(wú)外傷、腫瘤及強(qiáng)制性脊柱炎病例，均接受完整隨訪，隨訪方式為門(mén)診復(fù)查及電話隨訪，隨訪時(shí)間24～50個(gè)月，平均28個(gè)月。采取傳統(tǒng)縫合關(guān)節(jié)囊固定門(mén)軸組（A組）30例，男16例，女14例，年齡45～62歲，平均53.1歲；采用側(cè)塊螺釘固定門(mén)軸組（B組）28例，男13，女15例，年齡48～65歲，平均50.9歲。兩組患者的平均年齡、性別構(gòu)成、JOA 評(píng)分、病情程度及頸椎發(fā)病部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法：所有患者采用全身麻醉，俯臥位，頭部用Mayfield頭架固定，安放顱骨牽引，頭側(cè)略高。取后正中切口，沿中線縱行劈開(kāi)項(xiàng)韌帶，骨膜下向兩側(cè)剝離椎旁肌，部分離斷C2棘突肌肉止點(diǎn)（過(guò)多切除，手術(shù)結(jié)束時(shí)需重建止點(diǎn)），顯露C3～C7椎板及右側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，所有病例均采用右側(cè)為軸，于右側(cè)椎板開(kāi)槽，左側(cè)椎板全層離斷，切斷C2～3及C7～T1之間棘上、棘間韌帶、黃韌帶，將椎板掀起約50°。A組采用傳統(tǒng)方法固定門(mén)軸：棘突根部打孔，穿線后縫合相應(yīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，各結(jié)之間再相互連接打結(jié)，使C3～7椎板連接為一整體，明膠海綿覆蓋硬膜，縫合頸后部肌肉及項(xiàng)韌帶，閉合傷口。B組采用側(cè)塊螺釘錨定法固定門(mén)軸：于C3～7右側(cè)側(cè)塊中心點(diǎn)開(kāi)孔，各擰入特制短側(cè)塊螺釘1枚（直徑3.5 mm，長(zhǎng)度10 mm），擰釘前將10號(hào)絲線繞于釘帽下方打結(jié)，將線穿于棘突根部打孔處，完成開(kāi)門(mén)，其余步驟同A組。

1.3 療效評(píng)價(jià)：采用日本骨科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分評(píng)價(jià)神經(jīng)功能情況，計(jì)算術(shù)后神經(jīng)功能改善率。改善率=（術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分）/（17－術(shù)前評(píng)分）×100%。根據(jù)軸性癥狀定義判定術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀情況。軸性癥狀定義：頸椎后路術(shù)后出現(xiàn)長(zhǎng)期的頸項(xiàng)部及肩背部疼痛，伴有酸脹、僵硬、沉重感和肌肉痙攣，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響患者的生活和工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)患者手術(shù)前、手術(shù)后JOA評(píng)分進(jìn)行分析，兩組間均數(shù)比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)及配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間頻數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間手術(shù)前及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分及JOA評(píng)分改善率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。至末次隨訪時(shí)A組3例出現(xiàn)軸性癥狀，發(fā)生率為10.00%；B組2例出現(xiàn)軸性癥狀，發(fā)生率為7.14%，A組軸性癥狀發(fā)生率略高于B組，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組的術(shù)前及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分及JOA評(píng)分改善率

表1 兩組的術(shù)前及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分及JOA評(píng)分改善率

組別 JOA評(píng)分（分） 改善率（%）手術(shù)前 末次隨訪時(shí)A組 8.97±3.18 14.18±2.26 51.31±27.49 B組 9.73±3.26 13.71±1.94 54.97±18.49

3 討論

頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)已廣泛用于治療頸椎管發(fā)育性狹窄、連續(xù)性后縱韌帶骨化及多節(jié)段脊髓型頸椎病等疾病，臨床效果確切[2]。頸椎后路椎管減壓術(shù)同時(shí)存在軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹，脊髓及神經(jīng)根損傷導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏、肌力減弱等，術(shù)后再關(guān)門(mén)、腦脊液漏、血腫形成也是常見(jiàn)并發(fā)癥，由此影響術(shù)后效果。針對(duì)以上并發(fā)癥，學(xué)術(shù)界一直探索如何減少單開(kāi)門(mén)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在得到良好的脊髓減壓功能恢復(fù)的同時(shí)達(dá)到良好的臨床效果。其中對(duì)于掀開(kāi)椎板的固定方式變化較多，由最初傳統(tǒng)的絲線縫合關(guān)節(jié)囊不斷發(fā)展，出現(xiàn)了側(cè)塊螺釘錨定法，骨錨固定法，保留頸椎后方韌帶復(fù)合體以及C3全椎板切除保留C2肌肉止點(diǎn)，還有近年來(lái)出現(xiàn)的頸椎后路微型鈦板固定等方法，研究表明均活動(dòng)了良好的治療效果。文獻(xiàn)表明由于傳統(tǒng)的單開(kāi)門(mén)減壓術(shù)，是將開(kāi)門(mén)側(cè)椎板掀開(kāi)后，將棘突縫合于門(mén)軸側(cè)關(guān)節(jié)囊及周圍的軟組織上，采取懸吊固定的方法，手術(shù)有效率較高，但術(shù)后易出現(xiàn)再關(guān)門(mén)，牽拉絲線縫合于軟組織及關(guān)節(jié)囊上，對(duì)局部的刺激引起肌肉的痙攣或疼痛，引發(fā)相應(yīng)的軸性癥狀。改良手術(shù)方法是將棘突固定于相對(duì)應(yīng)的側(cè)塊螺釘或錨釘上，而不是關(guān)節(jié)囊或軟組織上。“錨定法”或”螺釘法”單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)，采用單皮質(zhì)螺釘固定對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨，避免對(duì)小關(guān)節(jié)囊的刺激和損傷，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了剛性門(mén)軸固定，有利于保護(hù)頸椎活動(dòng)功能、減少術(shù)后頸部僵硬和軸性癥狀的發(fā)生[3-8]。

然而我們發(fā)現(xiàn)臨床上頸椎后路術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并不高，針對(duì)再關(guān)門(mén)引起的減壓效果欠佳以及備受關(guān)注的軸性癥狀問(wèn)題，筆者通過(guò)比較臨床應(yīng)用較多的傳統(tǒng)懸吊法及錨定法，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)平均28個(gè)月的隨訪，兩種方式臨床效果類似，未發(fā)現(xiàn)再關(guān)門(mén)導(dǎo)致的脊髓再受壓以及嚴(yán)重的軸性癥狀，這種結(jié)果似乎于文獻(xiàn)報(bào)道相差較大，分析原因可能與該組病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間短以及評(píng)價(jià)指標(biāo)掌握不嚴(yán)有關(guān)，同時(shí)不除外與我們?cè)谛g(shù)前術(shù)后的一些細(xì)節(jié)有關(guān)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：①C2肌肉止點(diǎn)重建：手術(shù)顯露是盡可能減少對(duì)C2棘突肌肉止點(diǎn)的分離，或采取將棘突止點(diǎn)連帶骨結(jié)構(gòu)分離術(shù)后一并縫回重建的方法；②減少對(duì)門(mén)軸側(cè)關(guān)節(jié)囊顯露及破壞；③門(mén)軸側(cè)盡量避免切除內(nèi)層皮質(zhì)，造成門(mén)軸不穩(wěn)定；④固定每一個(gè)棘突的縫線打結(jié)牢固后相互打結(jié)編織，加強(qiáng)開(kāi)門(mén)棘突椎板之間的連接穩(wěn)定性；⑤側(cè)塊螺釘選用短螺釘單皮質(zhì)固定；⑥減少頸托固定時(shí)間：術(shù)后避免長(zhǎng)時(shí)間佩戴，一般術(shù)后1個(gè)月；⑦術(shù)后早期功能鍛煉，術(shù)后3 d開(kāi)始指導(dǎo)進(jìn)行頸后肌功能鍛煉。

通過(guò)本組病例發(fā)現(xiàn)，經(jīng)長(zhǎng)期觀察傳統(tǒng)固定方式仍然可活動(dòng)良好的臨床效果及較低的軸性癥狀發(fā)生率，并且明顯減少內(nèi)固定的應(yīng)用，降低治療費(fèi)用，仍具有一定優(yōu)勢(shì)，可以作為頸椎后路椎管減壓手術(shù)的術(shù)式選擇，但由于收納病例數(shù)及隨訪時(shí)間有限，還需要做進(jìn)一步的前瞻性及大樣本對(duì)照研究。

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