1例婦科腹腔鏡手術(shù)患者安裝臨時(shí)起搏器的護(hù)理體會(huì)

韓利榮 （長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院婦科，湖北 荊州 434020）

臨時(shí)心臟起搏是一種過(guò)渡性體外起搏方式，用雙電極導(dǎo)管經(jīng)周?chē)o脈送到右心室，電極接觸心內(nèi)膜，起搏器置于體外而起搏，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。圍手術(shù)期心臟起搏器的應(yīng)用，可以治療術(shù)中術(shù)后緩慢型心律失常，預(yù)防房顫和治療慢性心衰，為心臟病或潛在心臟病患者安全、平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)麻醉提供了一項(xiàng)重要的保障措施[1]。我科2012年5月應(yīng)用人工心臟起搏器的婦科手術(shù)患者恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臨床資料

患者女性，47歲。因下腹隱痛5月，體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3月余，門(mén)診以 “卵巢腫瘤”收住我科。患者起病以來(lái)精神、食欲、睡眠好，大、小便正常。

患者入院后完善相關(guān)檢查，心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，早期多級(jí)綜合癥，心電圖大致正常。請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，做動(dòng)態(tài)心電圖，診斷：竇性心率，多見(jiàn)竇性停搏，偶發(fā)房性期前收縮，

ST-T未見(jiàn)異常改變，心率變異性指標(biāo)增高。再次請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，于5月21日16點(diǎn)在介入科行臨時(shí)心臟起搏器術(shù)，術(shù)后行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。5月22日上午在全麻下行雙側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)，術(shù)后生命體征穩(wěn)定。5月23日9點(diǎn)拔除臨時(shí)起搏器，穿刺點(diǎn)皮膚無(wú)紅腫、滲血，無(wú)胸悶、心慌癥狀。5月24日拔除尿管、腹腔引流管，5月29日治愈出院。

置入術(shù)記錄：取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，用3eldinger法穿刺右鎖骨下靜脈。成功后上6下穿刺鞘，透視下送入臨時(shí)起搏器電極至右室，設(shè)置參數(shù)頻率60次／min，電壓3.0v，感知5.0mv，電監(jiān)護(hù)顯示起搏器工作正常，透視下退出鞘管，縫合固定電極于皮膚，碘伏消毒，包扎臨界時(shí)起搏器捆綁固定于左上肢，手術(shù)結(jié)束。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前心理護(hù)理和宣教 因伴有心臟疾病的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，心理負(fù)擔(dān)重，責(zé)任護(hù)士應(yīng)多與患者溝通，耐心聽(tīng)取患者的意見(jiàn)、想法和要求，家屬對(duì)突如其來(lái)的變化也缺少心理準(zhǔn)備。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者及其家屬講解安置臨時(shí)起搏器的必要性、重要性，讓他們了解使用起搏器是一個(gè)過(guò)渡時(shí)期，讓患者消除思想顧慮，樹(shù)立信心，積極配合治療與護(hù)理，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

2.1.2 術(shù)前的個(gè)人準(zhǔn)備 協(xié)助患者完善術(shù)前各種檢查，如血液生化檢查、心電圖、肝膽彩超、胸片檢查等；術(shù)前備皮、備血，按要求禁食水；床邊灌腸，指導(dǎo)患者訓(xùn)練在床上大小便，測(cè)量生命體征，更換干凈手術(shù)衣，了解患者目前的健康狀態(tài)，并詳細(xì)記錄。

2.1.3 安裝臨時(shí)起搏器的配合 手術(shù)前1～24h內(nèi)，有心內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員在心導(dǎo)管室為患者安裝臨時(shí)起搏器，安裝前心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)婦科腹部手術(shù)的特點(diǎn)選擇便于腹部手術(shù)操作的植入部位。安裝方法：應(yīng)用Seldinger法穿刺右鎖骨下靜脈，穿刺成功后經(jīng)擴(kuò)展鞘插入臨時(shí)起搏器電極至右心室心尖。

2.1.4 安裝臨時(shí)起搏器后的護(hù)理 ①妥善固定起搏器，防止電極移位：起搏電極移位是臨床最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率2%～8%[2]，因起搏電極頭呈圓柱形，在心腔內(nèi)不易固定，稍微活動(dòng)即可使電極移位。為確保安全有效及持續(xù)性臨時(shí)起搏，將起搏電極用縫線固定在皮膚上，起搏器用固定帶固定于右上肢前臂，每班檢查固定帶有無(wú)松脫。指導(dǎo)患者避免頭頸部過(guò)度轉(zhuǎn)動(dòng)和屈伸，患者絕對(duì)臥床休息，平臥或向左側(cè)臥位，協(xié)助生活護(hù)理，限制術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)及身體大幅度翻身、屏氣、用力咳嗽、排便等活動(dòng)而使電極移位或脫位[3]。②觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，檢測(cè)起搏情況，觀察心律、心率的變化，了解起搏心電圖的特征，對(duì)臨床起搏器感知、起搏功能情況進(jìn)行正確判斷[4]，應(yīng)注意觀察有無(wú)耗竭，若耗竭須及時(shí)更換。③體位護(hù)理：術(shù)后24h內(nèi)絕對(duì)臥床，取平臥位或低坡臥位，禁止翻身，觀察患者有無(wú)胸悶、胸痛等不適，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。觀察下肢皮膚溫度及顏色，定時(shí)對(duì)其進(jìn)行輕度按摩，如有異常，首先考慮有深靜脈血栓發(fā)生。④并發(fā)癥的預(yù)防：血腫和感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥，要嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓及面色、神志變化，觀察局部皮膚和切口敷料滲血情況，局部壓小沙袋6～8h。

2.2 腹腔鏡術(shù)后心臟起搏器的護(hù)理

2.2.1 床邊監(jiān)護(hù) 術(shù)后給予床邊心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心律、心率、血壓、呼吸及起搏情況。每班護(hù)士應(yīng)全面了解患者的病情，了解起搏閾值、起搏頻率，經(jīng)常巡視察看電極連接情況及臨時(shí)起搏器的位置是否妥當(dāng)，起搏和感知功能是否正常。

2.2.2 臥位及并發(fā)癥的護(hù)理 ①常規(guī)去枕平臥6h，6h后平臥或向左側(cè)臥位，避免側(cè)肢過(guò)度轉(zhuǎn)動(dòng)和屈伸。右上肢每2h給予被動(dòng)按摩1次，預(yù)防術(shù)側(cè)靜脈血栓，并觀察術(shù)側(cè)肢體有無(wú)顏色、溫度變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)師給予處理。②觀察穿刺部位有無(wú)滲血及血腫，保持局部皮膚清潔干燥，防止漏電、感染。

2.2.3 健康教育 強(qiáng)調(diào)安置臨時(shí)起搏器的重要性，告訴患者及家屬如何防止導(dǎo)管脫出、電極移位，避免傷口感染發(fā)生。減少探視人員，不要在病室內(nèi)使用無(wú)線電通訊器材，以防信號(hào)干擾，影響起搏器的正常工作。

2.2.4 拔出臨時(shí)起搏器的護(hù)理 患者術(shù)后1d，各項(xiàng)生命體征正常穩(wěn)定，可拔出起搏器。局部壓迫止血后用無(wú)菌敷料包扎，囑患者術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12h，觀察傷口局部皮膚有無(wú)青紫、紅腫、滲血，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后6h禁食、禁飲，指導(dǎo)患者多食高蛋白、高纖維、低脂肪飲食，以提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防便秘。

3 體 會(huì)

婦科腫瘤患者有時(shí)會(huì)因合并心臟疾患，在圍術(shù)期易發(fā)生嚴(yán)重的心律失常，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，限制了手術(shù)的開(kāi)展。臨時(shí)起搏器可用于嚴(yán)重緩慢性心律失常的臨時(shí)搶救及預(yù)防性治療。通過(guò)對(duì)此例患者精心細(xì)致的心理護(hù)理和術(shù)前、術(shù)后全面的密切配合，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行，使患者早日康復(fù)。

[1]魯開(kāi)智，陶國(guó)才 .臨時(shí)心臟起搏器的應(yīng)用 [J].中華麻醉學(xué)雜志，2005，25（11）：879-880.

[2]任自文，吳水權(quán) .臨床實(shí)用心臟起搏與除顫 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：76.

[3]尤黎明，吳瑛 .內(nèi)科護(hù)理學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：180-181.

[4]艾靈秀，劉紅梅，周蕾 .臨時(shí)起搏器植入術(shù)患者的護(hù)理體會(huì) [J].中外醫(yī)療，2008，27（33）：105.