急性主動脈夾層35例臨床分析

蔡烈鳳，吳治嬌,張家瓊，張忠梅（長江大學臨床醫學院荊州市第一人民醫院神經內科，湖北 荊州 434000）

急性主動脈夾層 （AD）是急診科的一種常見危重癥，臨床表現相對復雜，病情發展較快，且易誤診，其發病率亦有逐漸增加的趨勢。若不及時診治，其1周內發病率可達到60%以上[1]。若及時治療，可以顯著降低病死率?，F將我院2010年1月至2013年1月收治的35例主動脈夾層病例報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組35例患者均經影像學確診，患者年齡30歲～87歲，平均 （53.3±8.4）歲。其中男28例，女7例，男女比例4∶1。住院時間4～40d，平均 （26±13）d。

1.2 臨床表現

胸痛20例，上腹痛15例，后背痛13例，下腹痛10例，腰痛3例，惡心﹑嘔吐﹑冷汗14例，暈厥1例。就診時高血壓30例，休克1例，雙上肢血壓不對稱27例，上下肢血壓不符8例。

1.3 影像學檢查

胸片主動脈影或縱膈增寬20例 （57.1%），超聲心動圖顯示主動脈增寬23例 （65.7%）。35例均行螺旋CT檢查，符合率100%，均呈陽性。

1.4 治療方法

35例主動脈夾層患者嚴格臥床休息，避免用力防止夾層破裂，給予生命體征監測。給予中心吸氧，鹽酸嗎啡5～10mg皮下注射或者給予鹽酸哌替啶100mg肌肉注射，鎮靜﹑止痛。積極降壓治療，監測血壓呈進行性升高，經前述處理無明顯緩解者，立即予以硝普鈉注射泵泵入，起始劑量25μg／min，并視血壓情況逐漸增加劑量，1～2h內盡快將血壓控制在 （100～110）／（60～70）mmHg，并予口服β受體阻滯劑美托洛爾，將心室率控制在60～70次／min。如持續較大劑量增加硝普鈉入量仍未能降到預定目標，可同時給予鈣拮抗劑 （CCB）﹑血管緊張素轉化酶抑制劑 （ACEI）﹑血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類降壓藥口服協同降壓。待病情穩定后選擇下一步治療方案。

1.5 結果

28例經藥物治療均好轉，5例經介入治療成功，1例經手術治療成功，1例轉運至上級醫院途中死亡。

2 討 論

急性主動脈夾層 （AD）是心血管疾病的災難性危重癥，如不及時診治，48h內病死率可高達50%[2]?；颊叱霈F如下情況均應考慮為急性主動脈夾層：①高血壓患者突然有胸部或者腹部撕裂樣或者刀割樣痛，并伴有窒息和頻死感。②伴休克表現。③夾層血腫阻塞動脈分支開口，可造成一側肢體脈搏減弱消失，血壓降低，肢端冰冷，出現雙側血壓不對稱，雙側橈動脈、股動脈搏動不對稱，兩臂血壓差常超過20mmHg[3]。④新發的主動脈瓣關閉不全的體征，可聞及主動脈瓣聽診區反流性雜音。⑤胸部增強螺旋CT檢查為本病金標準，而突發性急腹癥與神經系統障礙并且同時有血管阻塞等則提示有本病的可能性。

AD的治療主要包括以下三個方面：①內科保守治療，大部分患者入院時血壓明顯升高，劇烈疼痛，煩躁不安，迅速、有效地控制血壓、心率、疼痛以及患者的躁動是治療成敗的關鍵。具有同時擴張動靜脈作用的硝普鈉作為靜脈首選降壓藥，使用大劑量β受體阻滯劑如美托洛爾等，以降低心肌收縮力和心率，同時輔助降低血壓。本組35例AD患者經藥物保守治療后，28例 （80.0%）好轉出院。②介入治療，DaKe等在1999年便發表了植入人造的血管覆蓋支架以治療主動脈夾層的報道[4]，經過多年的臨床應用后普遍承認，介入治療具有微創﹑安全﹑簡單﹑療效確切等優點。本組35例AD患者中有5例 （14.3%）經介入治療后，治愈出院。③手術治療，修補撕裂口或人工血管移植術。本組35例AD患者中有1例 （2.9%）經手術治療成功。

本院報告的35例急性主動脈夾層采用適當的影像學檢查方法和適宜的治療手段，大大提高了患者的生存機會與生存質量。

[1]周艷紅，賈立靜，計達 .急診主動脈夾層臨床體征研究 [J].山東醫藥，2010，50（20）：79-80.

[2]陸在英，鐘南山 .內科學 [M].7版 .北京：人民衛生出版社，2008：352-353.

[3]楊發，劉雪梅，方俊平，等 .主動脈夾層的早期診斷與首診誤診分析 [J].中華急診醫學雜志，2007，16（10）：1089-1090.

[4]Dake MD，kato N，Mitchell RS，et al.Endovascular stent-graft place met for the treat of acute aortic dissection [J].N Engl J Med，1999，340 （20）：1546-1552.