輸尿管末端囊腫的診斷與微創治療

黃 慧，汪 濤，潘 暉,鐘光俊，王 競，成少平（長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院泌尿外科，湖北 荊州 434000）

輸尿管末端囊腫是一種輸尿管發育異常性疾病，臨床上少見，又稱輸尿管末端膨出。我院2005年至2012年收治的18例輸尿管末端囊腫均行CTU明確診斷，18例患者采用經尿道輸尿管末端囊腫部分切除術治療，療效滿意。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組18例，男性8例，女性10例。年齡23～65歲，平均36歲。主要臨床癥狀表現為腰部脹痛不適10例，血尿2例，反復尿路感染4例，體檢發現2例。囊腫位于左側11例，右側7例。囊腫直徑為1.6～5.8cm，平均2.8cm。其中2例合并同側重復腎及重復輸尿管畸形 （均為左側），16例并發腎積水及輸尿管擴張。

1.2 診斷方法

1.2.1 彩色多普勒超聲 18例患者均于彩超下可見輸尿管末端呈囊性擴張，可見液性暗區，在一側膀胱三角區，囊腫的體積隨著輸尿管噴尿呈節律性的擴大或縮小。檢查到并發腎積水及輸尿管擴張16例，同側重復腎及重復輸尿管畸形2例。

1.2.2 靜脈腎盂造影 （IVP）檢查 靜脈腎孟造影是診斷輸尿管末端囊腫的基本檢查方法。靜脈腎盂造影檢查所需設備簡單、便宜，有X攝片機的鄉鎮醫院都能檢查，能顯示出雙腎、輸尿管、膀胱形態及功能，對先天性畸形如：重復腎、重復輸尿管亦能直觀顯示，而對輸尿管囊腫則具有特征性的 “眼鏡蛇頭”征或 “光暈”征。但IVP也有不足之處，腎功能嚴重不良，腎分泌功能減少，輸尿管、膀胱顯示不清而容易漏診。另外如腸道準備不佳，腸氣及腸內容物較多時，也可能掩蓋囊腫而漏診。

1.2.3 CTU 18例患側均可見輸尿管末端膀胱內圓形或類圓形充盈缺損，邊緣光滑銳利，重建技術顯示囊腫與膀胱關系明確，囊腫內可見造影劑與尿液分層。16例相應輸尿管與腎盂腎盞不同程度擴張積水，2例合并同側重復腎及重復輸尿管畸形。本組18例輸尿管末端囊腫均清晰可見，其準確率達100%。

1.2.4 膀胱鏡 膀胱鏡可明確診斷，18例患者均于膀胱鏡下可見膀胱內橢圓形、光滑、半透明或不透明的囊腫，同側輸尿管口不可見，偶可見囊壁上有小孔通向膀胱，囊腫隨著小孔噴尿可塌陷。

1.3 手術方法

18例患者均采用硬膜外麻醉，取截石位。采用26FWOLF電切鏡，電切功率150W，電凝功率調至60W。在膀胱半充盈狀態下電切，當輸尿管末端囊腫膨脹最明顯時在囊腫底部接近膀胱粘膜處切除囊腫下1／3，切透囊腫壁深達囊腔，保留輸尿管末端囊腫上部囊壁，呈一舌狀瓣膜抗反流。術中常規放置F7雙J管內引流，術后留置導尿管5～7d。手術時間20～30min。其中2例合并同側重復腎及重復輸尿管畸形同時行后腹腔鏡下重復腎切除術。

2 結 果

本組18例患者手術均一次成功，無手術并發癥。術后病理報告為輸尿管囊腫合并慢性炎性改變。術后隨訪6個月至4年，術后患者腰痛、血尿、反復尿路感染等臨床癥狀消失。復查彩超未見輸尿管囊腫復發，患者同側腎積水及輸尿管擴張消失或減輕。

3 討 論

3.1 發病機制

輸尿管末端囊腫是指輸尿管末端在膀胱粘膜下的囊狀擴張，向膀胱腔內膨出，又稱輸尿管末端膨出。輸尿管末端囊腫形成的病因和發病機理至今尚不明確，但其形成均與輸尿管內尿液引流不暢致輸尿管內壓力增高有關，目前多數學者認為由先天因素和后天因素共同作用所致。先天因素主要包括兩個方面：①分隔輸尿管和尿生殖竇之間的隔膜在胚胎發育過程中未被吸收，導致輸尿管口閉鎖或狹窄，尿液排出不暢或受阻[1－2]。②輸尿管膀胱壁段過長，彎曲或傾斜度過大，導致尿液排出不暢[3]；后天因素包括炎癥、創傷等使輸尿管口瘢痕形成從而狹窄，尿液引流不暢導致輸尿管向膀胱內膨出而形成輸尿管末端囊腫[4]。

3.2 臨床表現

輸尿管末端囊腫的臨床表現多由輸尿管口狹窄及繼發感染引起，最常見的癥狀為尿路刺激癥狀[5]，可伴有患側腰痛、間歇性肉眼血尿；患側腎積水亦可導致腰疼；雙側輸尿管末端囊腫可引起腎功能損害；囊腫巨大可堵塞尿道內口導致排尿困難，甚至出現排尿中斷及尿潴留；囊腫引起尿路梗阻合并反復感染可形成結石[6]。

3.3 CTU的應用及診斷價值

輸尿管末端囊腫的影像學檢查手段多樣，但常用的IVP、彩超均有其局限性。CTU是通過腎臟對陽性造影劑的分泌排泄，在延遲期進行尿路系統的容積掃描，再經過計算機對圖像進行后處理獲得二維或三維圖像，可多角度、多方位的觀察腎盂、輸尿管、膀胱連續三維影像，可作任意方向的二維重建，確定腎臟、輸尿管、膀胱的病變大小和周邊組織的解剖關系[7]。本組18例患者均行CTU明確診斷，相對而言，CTU對輸尿管末端囊腫的診斷準確率高，圖像直觀、實用，對臨床手術方案的制定具有積極的指導意義，是一種可靠的檢查方法。

3.4 治療

體積較小的輸尿管末端囊腫，如無明顯臨床癥狀及梗阻，可長期觀察。對于反復發作腰痛、尿路感染、合并結石及尿路梗阻致腎功能損害，應積極手術治療。過去多采用開放手術治療，但隨著微創泌尿外科的發展，經尿道輸尿管末端囊腫部分切除術治療輸尿管末端囊腫微創、簡便的特點漸顯現出來，成為成人輸尿管末端囊腫的首選手術方法。手術治療的目的在于解除梗阻，最大限度保護腎功能，而手術治療的關鍵在于解除梗阻后的抗逆流作用[8]。因此手術時應注意：①切開位置選擇。囊腫下方靠近膀胱粘膜處，使殘留囊壁在輸尿管口正前方形成一舌狀瓣膜起到 “活瓣”作用而抗返流[9]。②切除范圍。囊壁保留以1／2～2／3為佳，切除過多抗返流作用會減弱，過少會增加輸尿管口狹窄的可能性。③手術盡量使用電切，不用電凝，以免輸尿管口再次狹窄。④術中留置F7雙J管1月后拔除，術后常規留置尿管5～7d。

總之，術前行CTU檢查能顯著提高輸尿管末端囊腫的診斷準確率，經尿道輸尿管末端囊腫部分切除術不僅能夠充分解除梗阻，而且有良好的抗返流作用，具有創傷小、恢復快等優點，是治療成人輸尿管末端囊腫的首選治療方法。

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