兒童無臨床癥狀原發性血小板增多癥1例

趙 亮，熊 婕

（長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院兒科，湖北 荊州434000）

原發性血小板增多癥又名出血性血小板增多癥，是一種以巨核細胞系增殖為主的骨髓增生性疾病。其主要特點表現為血小板持續增高、出血及血栓形成以及伴有其他造血細胞系的輕度增生［1］。本病成年人多見，兒童罕見?，F將2011年我科收治的1例兒童無臨床癥狀的原發性血小板增多癥報道如下。

1 病 例

患兒男，10歲，因“雙側篩竇、蝶竇及左側上頜竇炎、雙側下鼻甲肥大、腺樣體肥大”擬行手術治療。術前常規檢查血常規：WBC 9.53×109／L，N 41.68%，RBC 4.98×1012／L，Hb 125.2g／L，PLT 1269×109／L。后轉至血液內科。查胸片、肝腎功能、凝血功能均正常，乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒抗體均陰性，尿檢蛋白微量，心電圖示竇性心律不齊，腹部B超提示脾大（厚4.1c m，上下徑11.6c m），喉鏡示鼻咽頂部腺樣體中度肥大，雙側咽口漏斗狀，骨髓細胞學檢驗提示骨髓有核細胞增生明顯活躍，?！眉t＝3.43∶1，粒細胞系統占60%，原粒、早幼粒細胞可見，紅細胞系統占17.5%，以晚幼紅細胞為主，成熟紅細胞輕度大小不等，淋巴系統占20%，可見異型淋巴細胞，巨核細胞多于200個，血小板呈片狀分布。骨髓活檢提示骨髓增生明顯活躍，巨核細胞明顯增生，可檢出多分葉核巨核細胞，未見膠原纖維，JAK2基因突變陰性，BCR／ABL（P210及P230型）融合基因陰性。連續復查2次血常規血小板分別為1305×109／L和1143×109／L。結合臨床表現及實驗室檢查排除慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥、骨髓纖維化和紅白血病，診斷為原發性血小板增多癥。開始給予皮下注射干擾素（300萬u，1次／d）治療，患兒血小板呈進行性下降，最低可降至305.3×109／L，遂將干擾素減量，血小板又進行性上升，并合并藥物性肝損害，谷丙轉氨酶明顯升高（113.3～183.2 U／L），給予護肝對癥治療后，病情無明顯改善，遂轉至我院兒科治療。入院查體：一般情況良好，全身未見皮疹及出血點，咽部粘膜慢性充血，雙側扁桃體Ⅱ°腫大，心肺無異常，腹軟，肝肋下未觸及，脾肋下可觸及，約為肋下1c m，神經系統查體未見異常。入院后查血粘度檢測基本正常，血小板聚集功能正常。給予異甘草酸鎂、還原性谷胱甘肽、維生素C等護肝降酶治療，同時將干擾素改為300萬u隔日1次皮下注射治療，住院治療1個月，共查血常規8次，血小板數波動于391×109～637×109／L之間，肝功能逐漸恢復正常（谷丙轉氨酶42 U／L，谷草轉氨酶43 U／L）。出院后繼續干擾素治療，并調整為300萬u每隔2～3d皮下注射1次，同時口服阿司匹林、維生素C、肌苷片治療。每5～10d復查1次血常規，每個月復查1次肝功能，隨訪9個月，血小板數波動于223×109～786×109／L之間，谷丙轉氨酶波動于18～60 U／L，谷草轉氨酶波動于30～41 U／L。無任何出血、血栓等臨床癥狀。

2 討 論

原發性血小板增多癥為一種克隆性骨髓增殖性疾病，在兒科比較罕見，臨床上與慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥、骨髓纖維化和紅白血病之間關系密切，可合稱為骨髓增生綜合征，彼此間可以相互轉化，故認為是同一種疾病的不同階段。在2001年WHO的診斷標準中，JAK2基因V617F突變對該病的確定診斷具有重要意義。Ca mpbell及Green等［2］于2006年根據是否有該基因突變提出了其對應的診斷標準，其中對于JAK2基因V617F突變陰性時診斷需符合以下5個條件：①在間隔1個月的時間，2次血小板計數＞600×109／L；②JAK2基因V617F突變陰性；③無反應性血小板增多的病因；④血清鐵蛋白正常（＞20μg／L）；⑤無其他骨髓惡性疾?。ㄈ鏑ML，PV，I MF，或骨髓增殖異常等）。本病例即屬于此類。

隨著我國電子細胞計數器的廣泛應用，近年來臨床血小板增多癥的檢出率呈逐步上升趨勢，臨床大多伴有出血、血栓形成等其他并發癥，約80%患者有脾腫大，約20%患者可有無癥狀的脾梗塞而致脾萎縮，約40%患者有肝腫大，而本病例完全依靠實驗室檢查確診，自發病以來血常規除血小板明顯升高外，白細胞系統和紅細胞系統均在正常值以內，僅嗜酸性粒細胞比率偏高（波動于5.03%～15.6%），考慮與患兒腺樣體肥大有關，且患兒無任何出血、血栓形成、明顯肝脾腫大等臨床癥狀，臨床比較少見，需引起重視。

目前原發性血小板增多癥的治療藥物主要包括羥基脲（hydr oxyurea，HU）、干擾素α（IFN－α）、烷化劑等。小劑量阿司匹林口服可減少血小板凝聚，減少血栓形成的風險，可適用于兒童患者。此外，阿那格雷（anagrelide）作為咪唑喹酮唑啉的衍生物，已被證實能減少血小板生成，一定藥物濃度下可以抑制血小板凝聚，且不加劇其骨髓纖維化過程，從2004年在歐盟、冰島及挪威獲得上市批準以來，一直作為原發性血小板增多癥二線治療單用藥，療效肯定［3］，但因價格昂貴，國內引進較晚，應用有限。本病例中患兒應用干擾素α治療9個月，血小板控制800×109／L以下，無出血、血栓形成等并發癥發生，現仍處于治療隨訪中。

［1］胡亞美，江載芳 .諸福棠實用兒科學［M］.7版 .北京：人民衛生出版社，2002：1804.

［2］Campbell PJ，Green AR.The myeloproliferative disor ders［J］.N Engl J Med，2006，355：2452.

［3］Thiele J，Kvasnicka H M，Sch mitt－Graeff A.Effects of anagrelide on megakaryopoiesis and platelet pr oduction［J］ .Semin Thr o mb Hae most，2006，32：352.