食管癌術后精神障礙的原因分析及護理對策

段偉曉，普海英，郝群

（宜賓市第一人民醫院胸外科，宜賓 644000）

術后精神障礙指術前患者精神狀況正常，術后大腦功能紊亂而引起認知、情感、行為和意志等方面的活動障礙。常見的精神癥狀有躁狂、幻覺、多語、抑郁及認知功能下降等。外科手術是治療食管癌的重要手段，但一般創傷大，手術時間長，術后易發生精神障礙。2009年1月～2012年7月我院胸外科食管癌手術患者共發生術后精神障礙23例，經過精心治療和細心護理，均痊愈出院，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共23例，男16例，女7例，年齡42～78歲，平均年齡65.6歲。術前伴有高血壓7例，心臟病5例，糖尿病4例，腦血管病史1例。6例有長期飲酒史（飲酒10年以上，平均250～500g／d）。上段食管癌5例，中段11例，下段7例。術前患者意識清楚，配合治療，無類似精神障礙史。術中均為全身麻醉，手術時間2.5～5.4h，平均3.6h。術中出血150～800mL，平均260mL。診斷符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD－3）。

1.2 方法

1.2.1 原因分析 根據術后精神障礙可能的發病原因，如性別、年齡、性格特征、身體基礎情況、手術因素、藥物因素、內環境狀況、心理及環境因素等進行分析。將上述因素進行量化，以中重程度的指標變化作為影響因素。比如年齡因素限定為＞70歲，基礎疾病因素包括如心功能II級以上，高血壓＞2級，隨機血糖≥11.2mmol／L等，手術因素包括手術時間超過4h或失血量600mL，或出現肺部感染、吻合口漏等等，內環境因素包括血清白蛋白＜25 g／L，血鈉＜130mmol／L，或血鉀＜3.0mmol／L等，性格和心理因素以有明顯的性格內向、焦慮急躁等特征判別，藥物因素以及環境因素則以去除這些因素后患者病情明顯好轉為間接證據。

1.2.2 護理措施 首先對入院患者進行心理評估，做好患者圍手術期的心理護理。術后密切觀察患者的意識和生命體征，維護重要臟器的功能和內環境的平衡，預防并發癥的發生。對于發生精神障礙的患者，分析其發病原因，針對不同的類型進行個體化處理，重點是理解和關心患者，緩解患者及家屬的焦慮情緒，興奮型患者可輔助鎮靜藥物，抑制型患者主要采取安慰和交流的心理方法，多數不需用藥，嚴重者可給予抗抑郁藥物。

2 結果

2.1 臨床結果

發病時間多在術后0.5～4d，最長術后7d，平均2.4d，持續1～4d，平均2.7d。具體以躁狂為主要表現者11例，多語5例，幻覺4例，抑郁2例，認知能力下降1例。其中3例躁狂明顯，動作激烈，有強行拔除導管的行為，極不配合治療。

2.2 病例相關因素分析

本組病例中與年齡相關7例，性格心理因素相關3例，基礎疾病相關9例，手術因素相關5例，內環境因素相關8例，藥物因素相關6例，環境因素相關3例。分析共有相關因素41例次，平均每位患者有1.78個發病相關因素。

2.3 轉歸及隨訪

發生術后精神障礙的治療重點在于護理。經過精心護理和治療，本組患者癥狀最終完全消失，隨訪1～3個月未再發作。

3 討論

3.1 原因分析

術后發生精神障礙，膽堿能通路可能發揮了至關重要的作用［1］。低氧、低血糖狀態和藥物因素均可干擾影響代謝底物的利用和供應，手術后創傷可導致應激引起的神經內分泌紊亂。

3.1.1 患者性格及心理因素 性格過度內向、膽小或焦慮性格的患者，易發生精神障礙。對癌癥的恐懼、病情反復、生活環境及生活方式的改變、睡眠不足、疼痛和不舒適的刺激是誘發精神障礙的主要因素。患者普遍對食管癌認識不足，懼怕手術失敗，擔心給家人帶來經濟負擔，醫護人員由于各種原因不便或未能正確及時向患者講明病情，反而使患者疑惑，出現錯誤認識，導致負性應激反應。

3.1.2 年齡及基礎疾患因素 年齡越大，手術后精神障礙的發生率越高。老年患者生理機能減退，血流動力學調控能力差，對手術打擊的應激反應能力下降［2］，加之老年患者中樞神經系統功能減退，可能出現腦細胞能量代謝障礙，損傷神經細胞。食管癌患者以50歲以上的中老年患者居多，常伴有心腦血管疾病、糖尿病或營養不良等基礎疾患，術后易發生血壓波動或缺氧，對中樞神經系統造成損害。

3.1.3 缺氧及內環境因素 手術中低溫、低血壓、大出血、麻醉藥物及過度通氣等均對中樞神經系統產生影響。手術后的低血容量、水電解質失衡、營養不良、肺部感染、低效性呼吸形態引起的低氧血癥等，可造成腦部缺血、缺氧，導致中樞神經系統損害。術后補液不當易發生急性腎功能障礙，引起電解質酸堿失衡、代謝產物潴留等，誘發精神障礙。

3.1.4 手術創傷因素及并發癥 食管癌的手術時間相對較長，手術創傷較大，容易造成代謝變化。老年人血流動力學自動調節能力差，術中易發生低灌注現象，微血栓易滯留［3］。圍手術期貧血和營養不良、術后肺功能障礙及高血壓腦病等，均可引起腦組織缺血、缺氧和水腫，誘發腦功能障礙。

3.1.5 藥物因素 靜脈麻醉藥異丙芬減弱定向力、自控能力和理解力，氯胺酮對中樞神經系統有特異的抑制和興奮雙相選擇性效應。另外，某些抗菌素如喹喏酮類、磺胺類藥物，心血管系統藥物如地高辛、β－受體阻滯劑，組胺H2受體拮抗劑，抗膽堿能藥物，非甾體類抗炎藥物等，均使手術后發生精神障礙的危險性增加。乙醇、抗膽堿藥、抗抑郁藥、巴比妥酸鹽類和擬交感藥物可引起撤藥性精神障礙。

3.1.6 環境因素 在醫護人員、家屬與患者溝通不足的情況下，患者對術后環境的變化沒有做好充分的思想準備，加上周圍環境的嘈雜聲、各種儀器的報警聲等都會增加患者的孤獨感和恐懼感，導致睡眠紊亂［4］。另外，制動體位、各種留置管道和儀器連線的影響、術后眼鏡及助聽設備未及時配戴引起的感覺剝奪等，都會給患者帶來很大的精神負擔，產生心理偏差。

3.2 護理方法

除常規的食管癌圍手術期護理外，還采取如下措施。

3.2.1 心理評估及心理護理 術前對患者進行心理評估，對性格內向或焦慮的患者特別指導。患者入院后，主管護士要注意病人的心理變化，適時應用溝通技巧，耐心傾聽、適度同情，和病人建立相互信賴的護患關系［5］。手術清醒后，及時鼓勵和安慰患者，傳遞正面信息，啟動患者社會支持系統，增加患者的安全感。

3.2.2 密切觀察病情變化 手術后應加強巡視病房，注意觀察患者的神志意識狀態，監測生命體征和出入量［6］，了解術中情況，持續低流量吸氧，糾正低氧血癥，保持呼吸道通暢，有計劃安排輸液，糾正代謝紊亂和水電解質失衡，加強營養支持治療。

3.2.3 促進病員舒適 將患者安置于整潔、安靜、舒適和安全的環境，術后協助患者抬臀、翻身、按摩局部受壓部位，鼓勵患者主動床上活動。治療護理做到“四輕”，減輕監護儀及其他機器的噪音，保證患者充足的睡眠［7］。術后常規給予鎮痛泵鎮靜止痛，盡可能減輕術后疼痛。

3.2.4 發作期護理 1）發現患者出現精神癥狀時應及時報告醫師，協助醫師邀請精神科醫師會診，排除器質性疾病的可能。及時與患者家屬溝通交流，講明術后精神障礙的暫時性和可逆性，打消家屬的焦慮和疑慮情緒。2）分析精神癥狀與藥物是否相關，根據醫囑停藥，觀察停藥后患者的反應。3）興奮型患者及時使用鎮靜劑，使患者盡快安靜下來。抑郁型患者重點在于多交流、多安慰，給予患者更多的關愛，想辦法分散患者的注意力，減輕或消除患者的焦慮情緒。4）經常巡視病房，做好安全防護［8］。對躁狂型患者要采用護欄防護，適當約束四肢。同時做好解釋工作，以取得患者家屬的配合。

總之，食管癌術后精神障礙的原因是多樣復雜的，通常認為與年齡、藥物、性格心理因素、手術創傷及并發癥、低氧及內環境紊亂、環境因素等有關，是多種因素協同作用的結果。做好圍手術期的心理護理，為患者提供一個安靜舒適的住院環境，密切觀察病情，注意患者的情緒狀態和心理變化，預防精神障礙的發生。針對不同類型進行個體化處理，制定有效護理措施，全面促進患者早日康復。

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