改良后路小切口全髖關節置換治療老年股骨頸骨折57例

鄧萬洪，江 勇，崔 宏，梁開心

近年來，微創化后側小切口人工全髖關節置換術得到廣泛開展。我科2008年2月～2012年3月采用后路小切口施行全髖關節置換57例，發現其有創傷小、出血少、切口小、功能恢復快等優點，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組57例，男性28例，女性29例;年齡63～83歲，平均72．7歲。身體質量指數(BMI)20．1 ～27．8kg/m2，平均24．2kg/m2。致傷原因:跌傷52例，道路交通傷5例。其中新鮮頭下型股骨頸骨折27例(47．39%)，新鮮經頸型股骨頸骨折17例(29．82%)，頭頸型13例(22．81%)。手術在傷后3～7d內進行。

2 方法

2．1 手術方法 患者取側臥位，標記出大粗隆及小粗隆，兩者作連線，將其分成3等份，在近小粗隆1/3處向髂后上棘方向作切口，長約6～8cm。切開皮膚、皮下組織，沿切口切開臀大肌和闊筋膜。鈍性分離臀大肌，向遠端切開闊筋膜超過皮膚切口約1～2cm。沿梨狀肌上方用骨膜剝離器向前方分離臀小肌，將臀小肌從關節囊上分離。沿著梨狀肌窩切開梨狀肌和聯合腱。如需要可切開近側部分股方肌。內旋患肢，貼近外旋肌群的肌止點切斷外旋肌群，并在肌肉斷端留置數針縫線作為標記。設計斜行“U”型行切開關節囊予以保留，開腹拉鉤將關節囊向上下牽開，關節盂唇予電刀切除。擺鋸小粗隆上1～1．5cm處截斷股骨頸，取出股骨頭。予兩開腹拉鉤向上下牽開切口，一Hohmann拉鉤放置于髖臼前緣以充分顯露;用髖臼銼磨至合適止(一般較術前所選的髖臼尺寸小2mm)。保持外展45°和前傾15°位置入髖臼，擰入2～3枚螺釘，安放髖臼內襯。用牽開器抬高股骨近端并保護近端切口，在屈膝、屈髖、內收、內旋100°～105°位，水平位使用盒型骨刀從股骨大粗隆內側鑿入股骨近端髓腔，去除骨質，用髓腔銼擴髓至合適大小。保留合適的髓腔銼，插入試樣股骨頭，試復位髖關節。檢查下肢長度、股骨偏距、活動度和關節穩定性后，將髖關節再次脫位。植入股骨柄假體，安裝股骨頭，用打擊器打入，復位髖關節。最后一次測試肢體長度、關節穩定性、活動度和外展肌張力。沖洗止血后，用2．5mm鉆花在大轉子向梨狀肌窩鉆2個孔，在下肢處于旋轉中立位，用可吸收線將外旋肌(關節囊)縫合固定于大粗隆。放置1條引流管，逐層縫合手術切口。

2．2 術后處理 術后雙下肢電動氣壓泵治療2次/d，常規穿彈力襪，皮下注射低分子肝素預防深靜脈血栓。引流管一般在術后48h內拔除。術后第1d即進行臀肌、股四頭肌等長收縮練習，第3～5d行扶拐下地患肢部分負重練習，術后6周可棄拐行走。

3 結果 手術切口(7．5±0．8)cm，手術時間(73．6±13．5)min，術中出血量(263±108)ml，術后24h引流量(82±25)ml，接受輸血者有2例(3．5%)，人均輸血量14ml。未發現術中骨折劈裂、坐骨神經損傷以及術后髖關節脫位等并發癥。切口Ⅰ期愈合，無切口感染或壞死。復查X線片均示假體位置良好。所有病例均隨訪7～43個月，術后6個月時按照Harris評分標準進行評估，得分75～98，平均91．1±4．9，功能優良率為96%。

討 論

該手術切口較常規后外側切口下移，近似于股骨頸下緣體表投影，與處理髖臼顯露通道一致。通過此切口入路，不需大范圍切開臀大肌，只需上下對稱牽開臀大肌，便能很好顯露梨狀肌、上下孖肌及關節囊;避免盲目牽拉及大范圍剝離，導致軟組織嚴重損傷，真正體現微創理念;較常規后外側切口顯露，術中不需特別釘入髖臼釘，而是予兩開腹拉鉤向上下牽開臀肌、關節囊，一Hohmann拉鉤放置于髖臼前緣，將股骨側牽向遠側;可充分顯露髖臼前后緣;直視下安置臼杯。由于保留關節囊，關節盂唇徹底切除尤為重要，以便能提高臼杯放置的精確度及順利放置內襯。

對于股骨頸截骨，該切口可很好顯露股骨小粗隆，可準確在其上方1～1．5cm處截骨，在屈膝、屈髖、內收、內旋100°～105°位，水平植入股骨側假體，以滿足股骨頸前傾角10°～15°。該手術解剖位置重建恢復梨狀肌、上下孖肌，關節囊設計成斜行“U”型以保證無張力縫合，加強人工關節早期穩定性，最大限度保存后群肌肉功能，較好維持髖關節周圍軟組織平衡，保護關節穩定性［1］。

綜上所述，改良后路小切口全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折具有手術切口小、組織剝離少、創傷小，出血量少、手術時間短、術后恢復快等優勢，患者髖關節功能明顯提高。

［1］高楊，肖東民，陸健．小切口保留后方關節囊人工全髖關節置換術的臨床研究［J］．臨床和實驗醫學雜志，2012，11(1):49 －50．