遲發性外傷性顱內血腫42例臨床分析

陳才華，江 川，蔡 敬

遲發性外傷性顱內血腫(delayed traumatic intracranial hematoma，DTIH)臨床并不少見。由于其發展過程無明顯規律性，易發生漏診和誤診，分析本院收治的42例DTIH，現總結如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性32例，女性10例;年齡13～75歲，平均52歲，＞55歲者占59%。致傷原因:道路交通傷26例，墜落傷6例，跌傷10例。入院時GCS評分:13～15分12例，9～12分24例，5～8分6例。第1次頭顱CT示:正常2例，顱骨骨折12例，腦挫傷14例，腦內血腫6例，硬膜下血腫4例，硬膜外血腫4例。復查CT距首次CT時間:＜6h 6例，6～12h 16例，12～24h 14例，24～48h 4例，＞48h 2例。復查CT影像中，新發血腫30例，其中硬膜外8例，硬膜下6例，同側腦內10例，對側性腦內腫6例;原挫傷部位出現血腫擴大12例。DTIH出現于手術前32例，手術中3例，手術后7例。

2 臨床表現 出現意識進行性障礙31例，瞳孔改變11例。有新的神經系統定位體征8例，腦疝形成4例。

3 結果 開顱清除血腫36例(其中再次開顱清除血腫8例)，非手術治療6例。隨訪半年，按格拉斯哥預后評分方法(GOS)進行預后判斷，恢復良好28例，中殘6例，重殘3例，死亡5例。

討 論

DTIH的概念比較明確，包括3種情況:顱腦損傷后首次CT檢查未發現顱內血腫，經過一段時間后再次檢查發現顱內血腫者;雖然第1次CT發現有顱內血腫，但復查CT在另一部位或另一側出現新的血腫者;首次CT為腦挫傷，復查CT挫傷范圍擴大，形成血腫者。發病率占同期顱腦損傷的1% ～10%［1］。DTIH可發生于任何年齡，但以老年人為多。本組＞55歲者占59%。可能與老年人自身特點有關，如血管硬化、脆性增加，合并高血壓、糖尿病等。DTIH既可發生在同側硬膜外、硬膜內或腦實質內，也可發生于對側;不僅可發生于術前，也可手術中及手術后。傷情以減速傷居多，對沖部位是形成腦內或硬膜下遲發性血腫的常見區域。本組3例術前分別為右額葉、顳葉腦內血腫，左額、顳葉腦挫傷，術后24h復查CT，出現對側腦內血腫，并有占位效應，再次行了開顱血腫清除術，恢復良好。

影響DTIH的因素較多，包括低血壓、低血氧、高碳酸血癥及腦受壓等。顱腦損傷后腦組織挫傷區釋放組織凝血激酶引起的凝血機制障礙［2］以及手術或非手術快速減壓也被認為在DTIH形成中起到重要作用。快速減壓后，不僅可使原已破裂的血管再出血而形成血腫，還可因腦組織壓力快速降低，可使得毛細血管內外壓力增大，腦血流量增高，加之損傷導致的血管自身調節功能失調，而誘使血液從毛細血管中流出至組織間隙內形成血腫［3］。另外，手術未徹底清除挫傷失活的腦組織，可因炎癥反應糜爛、侵蝕血管而導致血管破裂出血形成血腫［4］;老年人頭部外傷時，易撕破細小的橋靜脈，導致其靜脈、蛛網膜顆粒緩慢出血而導致DTIH［5］。

筆者認為:避免誘因、盡早發現和及時處理是防治DTIH的關鍵。如顱內血腫較小，傷后12h內使用強力脫水劑要慎重，避免顱內壓的變化，加重出血。對于入院時即有腦挫傷或老年患者以及顱腦損傷術后患者，應“常規定時”復查CT，監測顱內血腫進展情況［6］，特別是對于經治后意識無明顯改善甚至惡化和出現新的神經體征。術中腦壓增高和術后皮瓣張力較大者也要引起格外的關注。手術中血腫及挫傷腦組織清除后，腦壓又增高，甚至腦組織膨出，提示有其他部位遲發血腫的可能，應及時復查和處理。本組3例均在血腫清除后見腦組織逐漸膨出，立即間斷關顱包扎，急診復查CT，發現對側遲發性血腫，迅速送至手術室，再次手術清除血腫。

［1］王忠誠．王忠誠神經外科學［M］．武漢:湖北科技出版社，2005:445．

［2］霍綱，鄭履平，謝延風，凝血因素與遲發性腦損傷關系的研究［J］．中華神經外科雜志，1997，13(2):184．

［3］金寶山，王代旭，陳濤，等．顱腦損傷術后對側遲發性血腫再手術34例分析［J］．創傷外科雜志，2010，12(6):744 －745．

［4］陸業平．郭一新．趙文旭．顱腦損傷術后遲發性血腫28例再手術臨床分析［J］．醫學理論與實踐，2012，25(10):1179．

［5］梁興民，姬忠良，陳子然．遲發性顱內血腫74例臨床分析［J］．臨床神經病學雜志，2012，25(3):237．

［6］顏旭東，程遠，陳維福，等．老年急性顱腦損傷顱內血腫演變分析［J］．創傷外科雜志，2012，14(2):111 －114．