輸尿管鏡下鈥激光聯合等離子電切在治療外傷性尿道狹窄中的臨床應用

曹全富，葉 錦，劉高磊，李彥鋒，江 軍

外傷性尿道狹窄是男性尿道損傷的常見并發癥。近年來隨著腔鏡技術的發展與應用，對其治療有了許多新的進展。自2009年10月～2012年7月來我院采用輸尿管鏡下鈥激光聯合等離子切割技術治療男性外傷性尿道狹窄17例，取得滿意療效。報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組17例均為男性;年齡21～63歲，平均34.6歲，病程3個月～3年，均以排尿困難為主訴入院，經尿道鏡檢查、或雙向尿道造影檢查確診(其中4例經尿道鏡觀察見尿道呈針尖樣狹窄)。其中5例病人入院前因排尿困難嚴重，而行膀胱造瘺;其余12例病人間斷行單純尿道擴張、或留置導尿管。尿道狹窄原因:骨盆骨折所致8例，會陰部騎跨傷7例，陰莖損傷2例。尿道狹窄部位:位于懸垂部2例，球部7例，膜部及前列腺部8例。狹窄長度:0.5cm～2.5cm，平均(1.70±0.50)cm。最大尿流率(Qmax)4 ～10.5ml/s，膀胱殘余尿量60 ～420ml。

2 手術方法

硬膜外麻醉，截石位。使用Wolf 8～9.8F輸尿管硬鏡。直視下自尿道外口插入輸尿管鏡至尿道狹窄遠端，根據正常黏膜的走向，仔細辨別正道并插入導絲，以鈥激光光纖沿導絲于3點、或9點切開尿道狹窄部位。當狹窄段遠端閉鎖而無法識別正道時，可經恥骨上經膀胱造瘺口向尿道內口置入尿道探子至狹窄部位近端，并以鈥激光光纖向探子切割，能置入導絲后可沿其用輸尿管鏡直接擴張狹窄段進入膀胱，了解狹窄段尿道的走向、長度、狹窄程度、近端尿道情況以及狹窄段與括約肌的關系，而后直視下邊退鏡邊以鈥激光切開。對狹窄段進行充分切開后，然后改置雙極等離子電切鏡，采用生理鹽水連續對流式沖洗方式，用環狀電極徹底切除瘢痕組織并修復至光滑腔道以F25.6電切鏡鞘順利通過為宜，合并膀胱結石者可同時行鈥激光碎石。仔細觀察外藥括約肌收縮后再切除瘢痕，避免損傷尿道外括約肌造成尿失禁。術后留置22F三腔氣囊導尿管3～4周，拔除導尿管后常規行尿道擴張1～2次，隨后視其排尿情況不定期行尿道擴張4～12次。

結 果

17例均成功完成手術，手術時間30～65min，出血10～50ml，術后排尿困難癥狀均消失。術后隨訪3～14個月，平均隨訪 12個月。最大尿流率(Qmax)由術前4～10.5ml/s上升為13～20ml/s，膀胱殘余尿量由術前60～420ml下降為0～25ml。其中8例于術后2～5個月時發生不同程度的尿流變細，再次經4～8次尿道擴張后尿流恢復至術后狀態，繼續隨訪9～12個月尿線無異常，排尿穩定。

討 論

外傷性尿道狹窄是泌尿外科常見病之一［1］，過去多認為是一種終身性疾病。傳統的治療方法常是采取尿道擴張，經會陰尿道狹窄切除加端端吻合術，創傷大、出血多，且易并發術后性功能障礙。近年來，隨著腔內泌尿外科設備的不斷改進和操作技術的日趨完善，該手術因創傷小、結合等離子電切技術有效解決了傳統激光鉆孔技術不能徹底切除瘢痕的缺點，現已成為我院治療尿道狹窄的首選方法。一般認為狹窄段＜2.0cm者可選用尿道內切開術［2-3］。

輸尿管鏡直視下內切開是治療尿道狹窄較好的一種方法［4］。輸尿管鏡纖細，較尿道切開鏡更易到達狹窄部，甚至可進入狹小的狹窄段尿道，有利于辨別正道和假道。脈沖灌注泵有利于保持視野的清晰，可直視下觀察尿道狹窄情況，辨別狹窄處正道及假道，假道往往較大，并為盲端，在假道開口附近仔細尋找，可發現尿道狹窄處正道口，有時可見瓣膜樣組織覆蓋，用導絲通過狹窄口入膀胱，可以有效減少新的假道形成。對程度相對較輕的尿道狹窄，輸尿管鏡可直接擴張狹窄段尿道進人膀胱。同時通過輸尿管鏡可以準確了解狹窄的部位、長度、狹窄程度及瘢痕與外括約肌、精阜、膀胱頸的關系。對程度較重的狹窄，輸尿管鏡雖然不能直接擴張進入狹窄段，但較尿道切開鏡更易向狹窄段尿道內插人導絲，再尋導絲直視下邊切開邊將輸尿管鏡向前推進，對狹窄部位的切開更準確。

輸尿管鏡下以鈥激光內切開［5］相對冷刀內切開提高了狹窄段手術切開的成功率。等離子電切切割組織時局部表面溫度僅40～70℃［6］，創面凝固層厚度為 0.5 ～1.0mm［7］，切割的同時止血效果好［8］，術后創面凝固層壞死脫落的程度亦減少，從而減少術后創面再次形成瘢痕［9］，降低尿道狹窄復發的可能性。

術后留置導尿管，對于導尿管留置時間各種觀點不一，我院選擇保留3～4周，因4周左右創面黏膜上皮形成覆蓋并基本正常。留置導尿管期間間斷夾閉導尿管鍛煉膀胱功能。圍術期應用敏感抗生素預防感染，可有效降低狹窄復發率［10］，拔除導尿管后定期門診復查，出現排尿不暢、尿流變細時，及時行尿道擴張術。多數報告表明，如果狹窄復發，最有可能在術后3～12個月內，所以尿道擴張為7～10d 1次，視其排尿狀況隨訪至排尿穩定后12個月。

總之，采用輸尿管鏡配合鈥激光及等離子切割技術治療男性外傷性尿道狹窄，術中損傷小，出血少，視野清晰，可徹底清除瘢痕組織，提高了腔內技術治療尿道狹窄的準確性、安全性和成功率。并且對患者性功能影響較小。

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