58例閉合性腎損傷的診治分析

任玉征，胡 偉，黃永斌

腎損傷是外科常見的器官損傷，而道路交通傷和高處墜落傷是腎損傷的主要原因［1］。在診斷和治療上要重視腎損傷診斷分型和手術適應證的選擇［2］。我們自2001年6月～2012年6月共收治閉合性腎損傷58例，治愈56例，治療效果滿意，現予以報告。

臨床資料

1 一般資料

本組58例，男性51例，女性7例;年齡18～67歲，平均37．5歲。致傷原因:道路交通傷36例，墜落傷17例，鈍擊傷5例;均為閉合性損傷。左腎30例，右腎26例，雙腎2例。合并其他臟器損傷23例，其中頭顱損傷7例，肝脾破裂2例，尿道損傷2例，骨折12例。同時合并3種以上臟器損傷5例。本組血尿51例，其中肉眼血尿32例，鏡下血尿19例。全部病例均有腰痛和觸痛，腎區飽滿并可觸及腫塊18例。有腹膜刺激征3例，休克12例。

2 診斷

根據受傷史、臨床表現、尿常規檢查均初步確定腎損傷。傷情判斷 B超檢查31例，21例有異常表現，其中腎周血腫13例;CT檢查56例，均明確挫傷、裂傷、碎裂及肝和(或)脾破裂;IVP檢查12例，其中大劑量IVP 7例，7例表現傷腎不顯影或顯影延遲。本組腎挫傷14例;輕度腎裂傷并包膜下血腫27例，重度裂傷或碎裂17例。美國創傷外科協會(AAST)分級:Ⅰ級14例、Ⅱ級19例、Ⅲ級8例、Ⅳ級11例、Ⅴ級6例。

3 治療

本組手術治療19例，非手術治療39例。其中腎切除4例，腎部分切除4例，部分切除加修補術3例，腎修補術8例;另加肝修補和(或)脾切除2例。尿道損傷、骨折、頭顱損傷給予相應治療。對非手術治療和術后患者每日給予生脈注射液60ml靜脈輸液，連續7d。

結 果

本組死亡2例，系因肝脾破裂、嚴重失血性休克死亡1例，顱腦損傷1例。1例腎切除術后，因腎組織殘留、尿漏，再次手術治愈;1例拒絕急診手術，3個月后形成腹膜后巨大尿性囊腫，再入院行B超導引下囊腫穿刺引流治愈，其余痊愈出院。隨訪8個月～2年，6例B超和CT復查示患腎輕度萎縮，但IVP顯影正常。其他患者均無高血壓、腎積水等并發癥。

討 論

1 診斷

定性診斷:根據受傷史、血尿、腰部腫塊，可基本確定閉合性腎損傷。血尿是診斷腎損傷的重要依據，有腰腹部外傷史并伴有血尿者，首先要考慮的是腎損傷。但血尿程度與損傷程度不一定成正相關。因此注意詢問傷后排出尿液的顏色，并立即留置導尿。無論尿液顏色如何，均要行尿常規檢查。值得提出的是腎蒂斷裂、腎損傷合并輸尿管完全斷裂可能不出現血尿，不能輕易否定腎損傷的判斷［1，3］，應進一步檢查。本組血尿51例(占92．72%)與文獻報道一致［3-5］。

損傷程度判斷:影像學檢查對確定腎損傷程度和范圍至關重要。超聲和CT檢查在腎損傷中的應用非常廣泛。雖然B超檢查迅速，能夠對腎臟形態、腎周血腫及是否合并肝脾破裂做出判斷，但對損傷程度判斷的準確性尚存不足，不能做出損傷程度的準確分級。CT增強掃描是腎臟損傷影像學檢查的“金標準”，安全、迅速，對腎損傷的診斷和損傷程度判斷準確率幾乎為100%，對治療方案的制定也具有重要的參考價值［6-9］。CT平掃、增強掃描皮質期、實質期和腎盂期，再加延長掃描，形成完整的腎外傷掃描圖像，即可準確判斷腎損傷的程度和確診有否腎收集系統的損傷以及鄰近臟器的損傷，做出有效、精確的分級診斷。特別是螺旋CT增強延時及三維重建技術能準確診斷Ⅳ、Ⅴ級腎損傷，正確指導臨床減少Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級腎損傷不必要的探查，避免診對Ⅳ、Ⅴ級腎損傷盲目的非手術治療，使保留腎單位的治療贏得時間［6］。本組B超檢查31例，21例確診(確診率67．74%);CT檢查56例全部確診(確診率100%);IVP檢查12例，7例有異常表現(陽性率 58．33%)，與文獻報告基本符合［3-6］。行手術治療的19例患者，術中所見與CT表現一致。特別是腎裂傷、腎臟破裂、腎皮質髓質和集合系統的貫通傷、尿外滲的Ⅲ級～Ⅴ級重度損傷，手術探查結果與CT完全相符。

2 治療

腎損傷的治療目的是最大限度的保存具有功能的腎組織，盡量減少并發癥和后遺癥。Tinkoff等［10］回顧性研究認為，預測腎臟修補或者切除的最好指標是AAST分級系統。Ⅲ級以下腎損傷比較公認的治療是非手術治療［6］，對于部分Ⅲ、Ⅳ級腎損傷，且并發危及生命伴有腹腔內臟器損傷者，應手術探查;Ⅴ級腎損傷是手術探查的絕對指征，但是由于腎臟血液循環豐富，有著巨大的應變能力、代償和修復功能，在出血停止后常可自行愈合。因此，只要無活動性出血及明顯的尿外滲，都可采取非手術治療［11-13］。我們認為:對Ⅳ、Ⅴ級腎損傷在血流動力學穩定的情況下，采取非手術治療［2，12］，否則必須急診手術，修補或切除傷腎，挽救患者生命;Ⅲ級以下予以非手術治療。但必須嚴密觀察生命體征變化、血尿程度、腹部腫塊大小，定時血常規檢查和B超、CT檢查，一旦發現血腫進行性增大、心率增快、血壓下降、血細胞比容降低，或發現伴有腹部內臟器官損傷應立即手術探查。本組58例，39例非手術治療痊愈;19例手術治療中，2例為Ⅲ級腎損傷，均在觀察中出現血腫增大，包膜破裂，術中發現腎段血管斷裂，考慮可能在糾正休克后，血壓回升，出血量增加所致。因此，應加強觀察和護理，及時發現病情變化，隨時處理［3，6］。另 1 例 CT 檢查發現多處腎裂傷，但較淺表。觀察過程中，血壓波動較大，雖多次動員手術探查，因懼怕殘留手術瘢痕，拒絕手術，給予非手術治療，3個月后出現腹膜后巨大尿性囊腫，再次入院后行B超導引下囊腫穿刺，引流2周后痊愈出院。手術探查時要先控制腎蒂，以防大出血而被迫行腎切除。對于腎裂傷要徹底清除失活的腎組織，嚴密縫合收集系統，止血，腎實質對合整齊，縫合腎包膜時張力適中，不宜過緊。即使是腎臟碎裂也應盡可能做腎修補，用帶蒂大網膜包裹腎臟，不輕易切除腎臟。本組手術治療的19例中，腎部分切除加腎修補術和腎單純修補術共11例，均行大網膜包腎處理。隨訪2年，無高血壓、感染等并發癥發生，這可能與大網膜的特殊功能和靜脈應用生脈注射液有關。在抗休克和術后早期應用生脈注射液對患者的盡快康復有較好的治療作用［14］，這與生脈注射液能夠改善心功能、不增加心肌耗氧量，并改善微循環，降低毛細血管的通透性，提高組織耐缺氧能力和雙向調節血壓作用，以及對機體的免疫增強作用有關［15-16］。對于急診腎切除的指征，我們認為:(1)腎臟廣泛裂傷無法控制出血者;(2)腎臟嚴重碎裂無法修補或失活組織過多、估計修補后不足正常腎臟二分之一者;(3)無法修復的腎蒂血管損傷;(4)腎臟嚴重損傷合并有肝脾破裂等重要臟器損傷［2，6］、生命體征不平穩、來不及修補時，均應果斷實施腎切除，挽救病人生命。值得提出的是，本組1例腎切除后出現尿漏，B超、逆行插管造影、IVP檢查，均未發現尿漏原因，CT增強掃描發現，在膈下近腹主動脈旁有一被強化的軟組織陰影，考慮為殘留腎組織，再次手術切除后治愈。因此，腎臟碎裂行腎切除時，要徹底清理傷腎碎塊，以免殘留，導致尿漏。在處理嚴重復合傷時，不能只重視其他臟器損傷的治療而忽視對腎損傷的處理［3，5］。本組死亡2例分別合并肝脾破裂和顱腦損傷。手術時只注意脾切除、肝修補和顱內出血引流，術后腎繼續出血，再次手術也沒挽救病人的生命。

［1］ Shirazi M，Se fi dbakht S，Jahanabadi Z，et al．Is early reimaging CT scan necessary in patients with grades III and IV renal trauma under conservative treatment［J］．J Trauma，2010，68(1):9-12．

［2］孔垂澤．腎損傷的診斷和治療［J］．創傷外科雜志，2010，12(2):97-99．

［3］張存明，胡明明，沈周俊．44例閉合性腎損傷的診療體會［J］．創傷外科雜志，2010，12(2):116-118．

［4］張波，馬勇，苗發陳，等．226例閉合性腎損傷的診治分析［J］．山東醫藥，2010，50(46):60-61．

［5］楊平，趙璇，劉少均．閉合性腎損傷的診斷與治療［J］．創傷外科雜志，2007，9(4):300．

［6］陳強文，周練興，張雄偉，等．89例閉合性腎損傷的診斷和治療［J］．創傷外科雜志，2009，11(4):334-336．

［7］方針強，張艮甫，葉鋼，等．198例腎損傷的診斷與治療［J］．創傷外科雜志，2006，8(1):7-9．

［8］ Cannon GM，Polsky EG，Smaldone MC，et al．Computerized tomography findings in pediatric renal trauma indications for early intervention［J］．J Urol，2008，179(3):L529-533．

［9］何璽，王榮品，鄧奇平，等．閉合性腎臟損傷的多層螺旋CT診斷分型探討［J］．實用醫學影像雜志，2011，12(4):241-244．

［10］ Tinkoff G，Esposito TJ，Reed J，et al．American association for the surgery of trauma organ injury scale I:spleen，liver，and kidney validation based on the National Trauma Data Bank［J］．J Am Coll Surg，2008，207(5):646-655．

［11］許可慰，黃健，葉楓，等．閉合性腎外傷合并腹腔內臟器損傷的急診救治(附36例報告)［J］．國際泌尿系統雜志，2006，26(3):303-305．

［12］葛成國，靳風爍，王洛夫，等．腎損傷伴嚴重尿外滲的臨床處理及隨訪［J］．創傷外科雜志，2009，11(2):134-136．

［13］羅廣承，白培明，方玉華，等．深度閉合性腎裂傷的非手術治療［J］．創傷外科雜志，2005，7(4):297．

［14］趙小玲，侯萍．綜合應用中藥注射制劑搶救休克38例［J］．現代中醫藥，2004，(5):20-21．

［15］陳威，沈洪，劉剛．生脈注射液對心衰犬心臟功能影響作用的研究［J］．中國急救醫學2002，22(2):81-83．

［16］趙菁華，錢小平，胡琦，等．生脈注射液對血壓雙向調節的臨床觀察［J］．中國中醫急癥2004，13(6):367-368．