胰腺、十二指腸損傷98例的臨床救治

朱萬坤，劉宏斌，韓曉鵬，李洪濤，魏登文，張賢坤，李 坤，蘇 琳

在平時，胰腺、十二指腸損傷的發生率為2% ～5%［1］，低于腹部其他臟器損傷的發生率。但由于其解剖位置深在，損傷后無特異性的癥狀與體征，且癥狀易被其他損傷臟器掩蓋，故早期診斷困難。其術前診斷率低，臨床漏診率為25% ～30%，術后并發癥發生率為50%，死亡率在20% ～60%，遠高于其他腹部器官損傷［2］。因此，掌握正確的檢診和救治程序，合理的手術方式是提高搶救成功率的關鍵。我院于1996年1月～2012年12月共收治胰腺、十二指腸損傷患者98例(包括院外會診處理后轉入)，現將其診斷、術式選擇、損害控制外科技術的應用，以及術后多學科協同綜合治療的經驗總結報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性70例，女性28例;年齡18～73歲，平均(40.3±4.6)歲。致傷原因:道路交通傷45例，墜落傷24例，擠壓傷13例，銳器傷9例，爆炸傷5例，其他2例。鈍性傷78例，穿透傷20例。腹部臟器損傷:胰腺37例，十二指腸30例，膽胰、十二指腸31例。損傷評分(ISS)7～60分，平均(31±6.8)。院前時間為6～48h;98例均有明確的腹部創傷史和不同程度的上腹部疼痛癥狀，有腰背部疼痛16例(16.33%);腹膜刺激征68例(69.39%);進行性腹脹47例(47.96%);休克44例(44.90%)。其中入院時輕度休克(80mmHg＜BP＜90mmHg)15例，中度休克(70mmHg＜BP＜80mmHg)18例，重度休克(BP＜70mmHg)11例。術前意識障礙者18例，術前行心肺復蘇者6例。合并顱腦損傷21例，胸部創傷(含血氣胸、多發肋骨骨折和肺挫傷)19例，心臟挫傷5例，脊柱損傷32例，骨盆、四肢骨折36例。所有病例經急救小組會診后，通過“綠色通道”收治。

2 診斷

術前61例行診斷性腹腔穿刺，穿刺液淀粉酶升高48例(78.69%);血、尿淀粉酶測定58例，其中血淀粉酶升高46例(79.31%);尿淀粉酶升高32例(55.17%);血、尿淀粉酶均升高27例(46.55%)。腹部B超檢查98例，提示胰腺損傷53例(54.08%);腹部CT檢查80例，提示胰腺損傷60例(75.00%)。立位腹部X線片78例，提示腹腔游離氣體20例(25.64%)。術前診斷胰腺、十二指腸損傷 85例(86.7%)，通過手術確診 13例(13.27%)。本組無漏診和誤診的病例。

3 治療

本組全部采取剖腹手術治療。剖腹探查發現:胰腺損傷37例，十二指腸損傷30例，胰腺及十二指腸損傷同時損傷31例;合并有膽道損傷45例，肝臟損傷33例，脾臟破裂28例，胃損傷10例，小腸破裂18例，結腸損傷10例，膀胱破裂5例，膈肌損傷17例(其中膈肌破裂11例，胸腹聯合傷6例)，腸系膜血管破裂出血20例，后腹膜巨大血腫48例。

3.1 胰腺損傷的處理 本組37例。手術方式:采取清創、止血、引流18例;施行遠側胰腺及脾切除11例;胰頭側斷端縫合，遠端胰腺空腸吻合4例;胰十二指腸切除術3例;胰頭清創切除遠端胰空腸吻合加胃、十二指腸造瘺1例。

3.2 十二指腸損傷的處理 本組30例。詳細探查，先行處理腹腔內出血部位，迅速止血。其中16例十二指腸破裂患者在受傷后12h內手術探查，在明確診斷后行清創修補破裂口，術中將胃管(或經十二指腸管造瘺管)留置于十二指腸修補處，遠端進行減壓，腹腔和腹膜后放置2～4根雙套管負壓吸引。6例十二指腸破裂缺損較大(＞2/3周徑)，行十二指腸破裂處置管造瘺，于腹腔和腹膜后放置引流管術后強力負壓吸引。5例十二指腸球部斷裂者行十二指腸和胃兩斷端縫閉及胃空腸側側吻合術并腹腔引流。3例十二指腸破裂入院時間＞24h，由于破裂口重度炎性水腫，局部缺血液循環差，先行十二指腸造瘺術，腹腔多根引流管，術后大劑量無菌鹽水沖洗、強力負壓吸引。待病情平穩，術后4～8周再次行十二指腸空腸Roux-en-Y型吻合術。

3.3 胰腺、十二指腸同時損傷的處理 本組共31例。處理原則:仔細探查后，分別行胰腺清創、止血、胰腺創面引流;針對探查情況分別決定術式，其中遠側胰腺及脾切除8例;胰頭側斷端縫合，遠端胰腺空腸吻合11例;十二指腸憩室化6例;胰十二指腸切除術3例;胰頭清創切除遠端胰空腸吻合加胃、十二指腸造瘺3例。

3.4 并發傷的處理 合并有肝破裂者行肝修補術或部分切除術;脾臟破裂者行脾切除術或脾部分切除術;胃損傷者行漿膜層修補或破裂口修補;小腸破裂者行小腸部分切除或修補術;結腸破裂者行結腸造瘺;膽道損傷者行T管引流術;對合并腹膜后血腫者不予處理;對合并神經外科、骨科、胸外科、泌尿外科等?？茡p傷，術中請相關科室會診，借助影像學檢查，協助實施專科手術。

結 果

本組治愈88例(89.8%)，發生手術并發癥5例，并發癥包括胰瘺、腸瘺、肺部感染、胸腔積液、腹腔感染、切口感染、切口裂開、尿路感染。死亡5例(5.10%)，胰腺損傷病例中，2例因嚴重胸部創傷(合并肺挫傷、開放性氣胸、胸腔積血、多發肋骨骨折)、創傷性濕肺、肺部感染救治無效死亡。十二指腸損傷病例中，2例死于嚴重顱腦傷、應激性出血。胰腺、十二指腸同時損傷病例中，2例合并有嚴重胰頭挫傷并十二指腸破裂缺損較大，在第1次手術后并發胰瘺、十二指腸瘺及腹腔感染，行第2次剖腹探查時行胰十二指腸切除術及腹腔引流術。其中1例術后因并發真菌感染、腹腔感染、感染性休克死亡。

討 論

1 掌握好損害控制手術指征

胰腺、十二指腸損傷病人大多涉及多發傷情，對于多發傷病人損害控制(damage contral surgery，DCS)概念在1983年被首次提出，其主要針對多發傷中腹部嚴重創傷患者的救治，具體為早期簡化手術，復蘇和Ⅱ期確定性手術三階段治療原則［3］。多發傷的概念已經廣為接受，系2個或2個以上解剖部位的損傷，至少1處損傷危及生命或并發創傷性休克。多發傷合并腹部創傷約58%［4］，其產生的致死率卻顯著高于單純腹腔某一器官外傷，因而要求搶救小組快速全面診斷、減少漏診、正確綜合評估、損害控制等創傷救治。傳統剖腹探查術在多發傷病例兇險度明顯升高，正確運用腹部創傷損害控制外科技術顯得十分重要。在面對嚴重胰腺、十二指腸損傷等各種危重患者時，首診初步評估傷情的同時，重點要保持氣道通暢，防治返流誤吸，必要時口或鼻插管;合并顱腦損傷或胸肺挫傷患者需要嚴格限制晶體輸液量，以防止腦水腫及肺水腫。搶救小組應當在DCS理念指導下進行救治，要用全面的觀點看問題，抓住主要矛盾，兼顧次要矛盾。在患者出現生理極限即死亡三聯征之前，治療的主要矛盾是救命，如果患者失去生命，無論多么完美的手術都是“治病不救人”;手術的最終目的是挽救患者生命，提高患者生存率。對于實施“損害控制”的病人，救治小組需要高效的協調治療方案，包括急診室、手術室、ICU、血庫、檢驗科及放射介入治療室等多學科密切配合、相互協作完成，形成“搶救綠色道”。

2 掌握好剖腹探查及腹腔鏡檢查時機

當術前診斷困難，并有下列情況則行剖腹探查:(1)腹腔穿刺液為血性，或者穿刺液中淀粉酶升高;(2)有明顯的腹膜炎體征;(3)出現休克或持續性紅細胞、血紅蛋白下降;(4)根據臨床資料，高度懷疑有胰腺損傷者。2010年以來我科對20例腹部鈍性傷術前診斷困難病例進行腹腔鏡探查，通過腹腔鏡探查明確診斷胰腺、十二指腸損傷8例。為傷情判斷、是否進一步開腹手術、手術切口部位、切口長度、手術方式的選擇提供依據。本研究認為，腹腔鏡探查適應證應選擇生命體征平穩、無顱腦損傷、胸部嚴重合并傷病例。腹腔探查優點在于微創檢查、同時達到有效治療，部分病例可以避免不必要的陰性開腹手術探查。有待臨床進一步總結研究。

3 胰腺、十二指腸損傷的術式選擇

術式選擇應根據損傷的程度和傷者的全身情況而定。對于胰腺挫傷及淺表裂傷，無主胰管損傷者，行止血、清創、修補、充分引流即可。遠側胰腺橫斷和遠側胰腺實質損傷伴主胰管損傷，宜采用遠側胰腺和脾切除，若傷者情況允許應盡可能作保脾的胰體尾切除術。近側胰腺橫斷或近側胰實質損傷及可能伴胰管破裂者，可根據胰管、壺腹和十二指腸情況，選用不同手術方式:胰頭、胰頸損傷而主胰管完好，宜采用外引流;胰頭、胰頸損傷，主胰管損傷而壺腹、十二指腸完整，可行損傷胰腺部位清創后，近側胰斷面主胰管結扎，遠側胰與空腸Roux-en-Y吻合;近側胰腺橫斷，采用近側胰斷面胰管結扎，褥式縫合胰斷面，遠側胰空腸Roux-en-Y吻合。胰十二指腸合并傷術式取決于主胰管、總膽管遠端、壺腹的完整性和十二指腸損傷的嚴重程度。如胰頭主胰管斷裂合并十二指腸損傷，總膽管、壺腹完整，可行十二指腸修補，遠側胰空腸Roux-en-Y吻合，近側胰管結扎，胰斷面間斷褥式縫合;胰頭部和十二指腸均嚴重損傷，應做十二指腸憩室化手術，包括幽門縫閉曠置或遠端胃切除、胃空腸吻合、十二指腸修補與近端插管造瘺、總膽管T型管引流、十二指腸第四段逆向插管造瘺、空腸造瘺等。十二指腸憩室化比十二指腸切除術操作簡單，創傷相對較小，并發癥少，死亡率低，可為治療胰頭及十二指腸損傷的標準術式［5］。值得注意的是，應務求引流充分，不可限制腹腔引流管的放置數量，充分有效的腹腔及胰周引流是保證胰腺損傷手術效果的重要措施。

4 術后并發癥的防治

近年臨床研究發現，嚴重創傷病人，常出現致命的凝血障礙、代謝性酸中毒和體溫不升，構成所謂的“致死三聯征”(或“死亡三角”)。三者相互影響，形成一個惡性循環，促進了生理功能的惡化。如果不糾正上述異常并立即控制活動性出血，病死率可高達90%［6］。對此類傷員，手術成功并不意味著救治成功，相反，不恰當的、機體無法承受的手術會加速病人的死亡。DCS針對嚴重創傷(尤指腹部創傷)病人手術后將患者送入ICU進行復蘇和監護，這包括循環、呼吸、胃腸黏膜功能的保護，阻斷膿毒癥發生等多方面的生命支持，常規量化指標的監測。及時治療患者出現傷后早期的血容量不足觀察發現“腹腔間隙積液”，防止腹腔間隙綜合征。術后能量消耗大，處于負氮平衡，加之胃十二指腸減壓，易發生水、電解質代謝失衡、營養不良導致感染、肺功能障礙、十二指腸吻合口漏、傷口愈合不良。術后禁食期間應加強營養支持治療，補充水、電解質，維持正氮平衡。本組病例術后均禁飲食5～10d，在禁飲食初期進行全胃腸外靜脈高營養綜合治療，對預防十二指腸吻合口漏等并發癥有重要意義。對禁食時間過長的患者，更加容易造成水、電解質代謝失衡及重度營養不良，長期禁食患者可破壞腸黏膜屏障功能。由于腸內營養具有價廉、簡便、有效、合乎生理的優點，成為外科營養支持的首選途徑，因此，盡早給予腸內營養支持已是公認治療關鍵和必要。本組病例均行空腸放置營養管以便進行術后早期腸內營養，有利于防治胰瘺、腸瘺、腹腔感染及繼發性出血術后并發癥發生。對于腹腔感染，首先是加強有效引流，其次是合理應用有效抗生素，發生胰周膿腫后經非手術治療效果不佳時應及時再次或多次手術引流，術后高流量腹腔沖洗;繼發性創面出血可采用動脈造影栓塞止血或手術控制止血。對于合并顱腦損傷、嚴重胸部損傷、脊柱四肢骨折病人相關專業及時多學科會診，搶救小組討論，酌情決定相應治療方式，使病人的救治效果最大化。

［1］王小康，陳綿齡．胰腺損傷的外科治療:附28例報告［J］．中國普通外科雜志，2003，12(2):149 －150．

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［3］周文，伍峻松，馬岳峰．損傷控制在多發傷合并腹部損傷救治中的應用［J］．中華急診醫學雜志，2004，13(8):551．

［4］鄭澤霖．提高腹部損傷的診斷治療水平［J］．中國普通外科雜志，2000，9(5):385 －386．

［5］ Lopez PP，Benjamin R，Cockburn M，et al．Recent trends in the management of combined panreatoduodenal injuries［J］．Am Surg，2005，71(10):847 －852．

［6］黎沾良．嚴重創傷的損傷控制性手術［J］．中國實用外科雜志，2006，26(12):909 －910．