鈍性胰腺損傷36例診治分析

項 震，高勁謀，胡 平，劉朝普

近年來隨著道路交通及汽車工業的迅猛發展，方向盤造成的胰腺損傷明顯增多。胰腺本身的解剖位置深而隱蔽，損傷時缺乏特異的體征癥狀，經常被其他合并傷的表現掩蓋，給早期臨床診斷和治療帶來一定困難［1］。本文收集我科2007年1月～2012年10月收治的36例鈍性胰腺損傷臨床資料，總結報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組共36例，占同期1 310例腹部創傷患者的2.7%，男性23例，女性13例;年齡18～54歲，平均39歲。致傷原因:道路交通傷26例(方向盤傷17例，摩托車手柄撞擊傷4例，乘客受傷5例)，高處墜落傷4例，重物壓砸傷2例，其他4例。胰腺臟器損傷分級(OIS):Ⅰ級15例，Ⅱ級10例，Ⅲ級6例，Ⅳ級4例，V級1例。單純胰腺損傷3例，33例(91.6%)有合并傷，最多合并4個部位損傷。其中合并脾破裂18例，肝破裂8例，胃破裂3例，空腸破裂2例，十二指腸破裂1例，腎損傷6例，骨折7例，胸部損傷6例，顱腦損傷1例。受傷至手術時間20min～10d。全組患者均有腹痛，以內出血為主要癥狀34例，其中21例(58.3%)伴有休克。均行腹腔穿刺，陽性19例，穿刺液淀粉酶檢查15例，其中升高5例(33.3%);血淀粉酶檢查32例，其中升高5例(15.6%);CT檢查27例，發現胰腺損傷22例(81.5%)。術前確診22例(66.7%)，2例在當地醫院第1次手術未能發現，于10d后形成胰腺假性囊腫轉入我院。

2 治療方法

全部病例行手術治療，入院至手術時間15min～28h，剖腹首先控制出血和阻斷胃腸污染。剪開胃結腸韌帶仔細探查胰腺損傷的情況，重點在有無主胰管破裂。根據胰腺損傷OIS級別選擇手術方式:Ⅰ～Ⅱ級胰腺損傷行單純引流15例，清創修補術+引流術9例，胰尾切除1例;Ⅲ級傷行胰體尾切除術3例(分別切除約50%、45%、40%);Ⅳ級傷4例，胰體尾切除2例(分別切除約80%、75%)，另2例由外院轉入，首次手術后出現胰瘺、假性囊腫形成轉入我院，手術引流+填塞1例，經皮穿刺置管引流1例;Ⅴ級傷1例行胰頭頸清創+膽管、十二指腸、胰周等多處引流術。其他合并傷手術為:肝修補術5例，不規則肝切除術3例，肝動脈結扎2例，脾切除術15例，脾修補術3例。胃腸修補4例，腸切除吻合1例，十二指腸修補1例，腎修補3例，腎切除2例。術后給予禁食，胃腸減壓，保持引流通暢，抑制胰腺分泌藥物，胃腸外營養及空腸營養，抗生素預防感染等治療。

結 果

術后并發癥14例(38.9%):胰瘺4例，腸外營養及抑制胰腺分泌等非手術治療治愈;胰腺假性囊腫3例，8周后行囊腫空腸內引流治愈2例，經皮穿刺置管引流后治愈1例;胰腺膿腫2例，行膿腫引流治愈;胰液腐蝕血管并發出血2例，手術行填塞止血;創傷性胰腺炎3例。治愈34例(94.4%)，死亡2例，死因為失血性休克和腹腔感染。

討 論

鈍性胰腺損傷早期診斷困難，凡上腹部創傷特別是駕駛員方向盤損傷，均應懷疑有胰腺損傷的可能。鈍性傷因受傷面積往往較大，與穿透傷相比，血清淀粉酶測定較有意義，Takishima等［2］認為系列檢查血清淀粉酶可提高診斷正確率。對有剖腹探查指征的病人，應立即手術探查。病情較為平穩的病人，CT增強掃描是診斷胰腺損傷及主胰管損傷安全有效的方法，但也常漏掉主胰管損傷。經內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)是發現主胰管損傷最可靠的方法［3］。本組行剖腹探查仍然是診斷胰腺損傷的主要方法。明確胰腺損傷后，手術探查的關鍵是主胰管是否損傷，并按AAST分級標準進行評價［4］。對于沒有經驗的外科醫生，即使進行剖腹探查也常常遺漏胰腺損傷或把主胰管損傷漏診為胰腺挫裂損傷。探查胰管損傷可依靠仔細觀察有無胰管斷面及胰腺裂口有無胰液流出以來明確。對于判斷困難的病例，術中也可選擇胰管造影。

胰腺損傷手術方法主要依據主胰管是否損傷［5］。作者主張使用1990年發表的美國創傷外科協會關于“胰腺損傷的器官損傷分級標準”決定手術方式。Ⅰ～Ⅱ級胰腺損傷行胰腺清創修補術和引流術即可，Ⅲ級胰腺損傷和胰體尾搓傷較重的Ⅱ級胰腺傷應做胰體尾切除術。因胰管的吻合不易成功，易發生胰瘺、狹窄等術后并發癥，行主胰管修補是不明智的，而切除胰腺75%一般不會帶來內外分泌障礙，損傷組織清除后并且能徹底止血和減少并發癥。Ⅳ級胰腺損傷行近端主胰管結扎+胰腺組織包埋+大網膜覆蓋，胰體尾與空腸做Roux-en-Y套入吻合術。胰十二指腸聯合傷時實施Whipple手術病死率高達31%～36%，除非胰頭和十二指腸降段失活被迫采用此術式，即使壺腹部破裂仍宜采取多處修補加胰管～膽管和十二指腸腔內外充分引流［6－7］。瀕死患者可采用損害控制外科(damage control surgery，DCS)，指征主要為患者出現致死三聯征(凝血障礙、低溫、酸中毒)［8］。根據 DCS手術的原則，近年更多主張行多處充分引流，需要時行后期重建。本組1例胰十二指腸聯合傷行胰頭頸簡單清創術+膽管、十二指腸、胰周、空腸等多處引流治愈。

胰腺損傷常見并發癥有出血、胰瘺、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、創傷性胰腺炎及內外分泌障礙。根據1990版美國創傷外科學會-臟器損傷定級 (AASTOIS)選擇合理的術式和充分可靠引流能減少術后并發癥，術后出血多因止血不徹底和后期胰液或感染腐蝕所致，本組2例病人術后大出血，反復油紗填塞后控制出血。腸外營養及生長抑素的應用能減少胰瘺及創傷性胰腺炎的發生已達共識。胰瘺在主胰管損傷時發生率增高，故應妥善結扎斷端并作充分的內外引流，胰瘺發生后需保持引流通暢;術后包括禁食胃液減壓和使用生長抑素等抑分泌治療可減少胰瘺量及促進胰瘺愈合。本組胰瘺5例生長抑素6mg/d微電腦靜脈泵入，治療2～4周均治愈。假性囊腫除迅速增大者急診外引流，一般先行非手術治療。超聲引導下穿刺置管引流、ERCP下鼻胰管引流、腹腔鏡下置管引流等方法都是近年來日漸用于臨床的有效非手術治療技術。術中準確判斷失活組織及充分可靠引流能減少胰腺膿腫的發生。胰功能障礙較少發生但治療困難，一般認為80%為安全切除量，超過此量的完好遠端應作胰腸吻合。

［1］ Pats G，Casella C，Di Betta E，et al．Extension of nonoperative management of blunt pancreatic trauma to include grade Ill injuries，a safety anamlysis［J］．World J Surg，2009，33(8):1611 －1617．

［2］ Takishima T，Sugimoto K，Hirata M，et al．Serum amylase level on admission in the diagnosis of blunt injury to the pancreas:its significance and limitations［J］．Ann Surg，1997，226(1):70 －76．

［3］ Malgras B，Douard R，Siauve N，et al．Management of left pancreatic trauma［J］．Am Surg，2011，77(1):1 －9．

［4］ Moore EE，Cogbill TH，Malangoni MA，et al．Organ injury scaling Ⅱ:pancrease duodenum，small bowel，colon，and rectum［J］．J Trauma，1990，30(11):1427 － 1429

［5］ Milane L，Duan Z，Amiji M，Role of hypoxia and glycolysis in the development of multi－drug resistance in human tumor cells and the establishment of an orthotopic multidrug resistant tumor model in nude mice using hypoxic pre－ conditioning［J］．Cancer Cell Int，2011，11(1):3．

［6］ Lopez PP，Benjamin R，Cockburn M，et al．Recent trends in the management of combined pancreatoduodenal injuries［J］．Am Surg，2005，71(10):847 －852．

［7］高勁謀，趙山紅，楊俊，等．胰腺損傷148例診治分析［J］．中華肝膽外科雜志，2010，16(3):184 －187．

［8］高勁謀．多發傷的早期救治［J］．中華創傷雜志，2010，26(1):80－82.