腹部創傷的診治進展

田伏洲，程 龍

腹部創傷是戰時及意外事故中最常發生的創傷之一，且多為多發傷，傷情復雜，部位隱蔽，難以發現，在診斷和治療方面給臨床醫生帶來極大的挑戰。近年來，隨著對創傷基礎病理生理的新認識及外科技術的發展，腹部創傷診治理念發生了較大變化，微創外科技術在腹部創傷中的應用取得新的進展，使腹部創傷總體救治水平得到顯著提高。本文就腹部創傷的診斷及治療進展作簡要綜述。

1 腹部創傷的診斷

腹部創傷的快速、準確診斷是影響傷者預后甚至挽救生命的關鍵。對于出入口在腹部的穿透性腹部創傷的診斷并不復雜;但對于腹部鈍性傷及出入口不在腹部的胸腹聯合傷、穿透傷的診斷常常十分困難［1］。螺旋 CT、內鏡、腹腔鏡、動脈造影及 MRI等現代診斷技術的應用，結合醫生的認真分析和動態觀察，顯著降低了腹部臟器損傷的漏診率和誤診率，減少了一些不必要的剖腹探查手術，為非手術治療提供了診斷依據和監測保障。

1.1 腹部創傷的快速檢診 創傷后早期快速檢診非常重要，尤其是在戰爭、地震等短時間出現大量創傷病員時，現場急救并快速分檢后送對傷員的最終救治效果具有決定性的影響。絕大多數腹部創傷都合并有身體其他多處損傷，其腹部癥狀常被忽略。而腹部內臟傷在早期看似不重，但若不及時處理則可能造成致命后果。因此，在野戰及災害救治中，雖然腹部創傷所占比例＜5%，但其早期確診與早期處理都至關重要。結合既往國內外同行的創傷救治經驗［2］，并根據我們在四川地區兩次大地震(5.12汶川地震和4.20蘆山地震)中傷員救治的實踐，我們總結和應用問、看、觸、超、穿的“五步”快速分揀法，從而有效地從大量傷員中分檢出腹部創傷傷員［3］:即首先通過問、看、觸分揀出可疑腹部創傷者進行深入排查;然后，通過超聲儀檢查判斷傷員腹腔積液的量及部位，有無游離氣體;對腹部體征陽性或B超檢查發現腹腔積液者進行徒手或在B超引導下行腹腔穿刺檢查。根據穿刺物的性質可進一步判斷腹部創傷的類型、部位以及有無手術指征。“五步”快速分檢法不僅能快速篩查有腹部創傷的傷員，而且能準確、及時地判斷在全身多處受傷的情況下腹部創傷的有無和輕重，是否需要快速后送或立即手術。例如，對于有明確腹部外傷史，腹部體征陽性，B超發現腹腔大量積液、游離氣體或肝脾等實質臟器包膜連續性中斷，或腹腔穿刺抽出不凝血或含有消化液的積液的患者，應交手術組醫生行手術探查，或由空中快速通道邊抗休克邊送震區或戰區二線醫院手術。

1.2 腹部創傷的輔助檢查 腹部創傷患者需常規行腹部X線及超聲檢查，根據檢查結果及病情決定是否行CT、MRI檢查。腹部X線檢查可明確有無金屬性或不透X線異物及定位鈍性腹部創傷顯示膈下或腹腔內游離氣體。近年來，對診斷困難的腹部純性損傷采用水溶性造影劑(泛影葡胺等)行消化道造影，可診斷胃腸道穿孔。B超由于其具有無創、快速、便捷等優點，已成為腹部創傷的常規檢查手段，而且在動態觀察、監測非手術治療的效果等方面具有獨特優勢。螺旋CT檢查在腹部創傷尤其是鈍性損傷的診斷中也具有舉足輕重的地位，對血流動力學穩定的腹部鈍性傷其正確診斷率高達92%～98%［4］。在腹部創傷快速診斷問題上值得提出的是胰腺等特殊臟器損傷，其部位深，腹膜刺激癥狀不明顯，出血量又不多，早期難以發現，而一旦延誤手術，又有致命的后果。對此，我院胰腺損傷課題組研制了用于胰腺損傷早期診斷的“快速診斷試紙”，并已取得發明專利，可望提高床旁確診胰腺等特殊臟器的檢診速度和準確率。

2 腹部創傷的治療

腹部創傷的救治大概經歷了三個主要發展階段。第一階段是指第一次世界大戰以前，由于檢查儀器的缺乏及外科技術的落后，該時期腹部創傷的處理以非手術治療為主，由于盲目的非手術，傷者死亡率達到65%;第二階段是指從第一次世界大戰到上世界90年代初，由于外科技術的進步，這一階段的腹部創傷的處理以外科手術為主，剖腹探查指征較寬，死亡率顯著降低，但仍達25%以上［5］;第三階段是指上世紀90年代初至今，由于各種先進檢查手段的發展及重癥監護的進步，以損傷控制外科(damage control surgery，DCS)為特色的新型非手術治療在腹部創傷的救治中重新占據了重要地位，減少了許多不必要的剖腹探查，而對于需要外科干預的傷者，也以微創化、簡單化為原則，減少二次創傷，使腹部創傷的死亡率降低到10%以下。

2.1 腹部創傷的非手術治療 過去20年，非手術治療在腹部創傷中，尤其是在不伴有空腔臟器破裂的實質器官損傷中得以廣泛應用并取得良好效果，這是腹部創傷救治發展歷程中一個重要的進展。研究報道，對于肝臟及胰腺Ⅲ級以下的創傷，均可通過非手術治療而獲得滿意效果，降低了手術率和患者死亡率［5］。這一進展主要取決于兩方面，一方面得益于現代先進診斷技術及監測手段的應用，為非手術治療提供了診斷及監測依據;另一方面得益于現代重癥監護單元的發展與完善，為非手術治療提供了救治保障。腹部創傷非手術治療是在妥善處理腹部創傷與其它部位損傷關系基礎上的一種綜合性治療方案，重在嚴密觀察生命體征及腹部體征變化，動態監測血紅蛋白、血細胞比容、尿量情況，定期復查B超及CT。對于經過持續補液后血流動力學仍不穩定者，應及時行剖腹探查或腹腔鏡手術。

2.2 手術治療指征 原則上，對于腹部穿透傷，需要積極手術治療;而對于腹部鈍性傷，手術指征主要為腹腔穿刺陽性、有腹膜刺激征或經非手術治療血流動力學不穩定者。對失血性休克傷員應邊準備手術、邊抗休克，不能一味抗休克，以致貽誤手術時機。及時手術止血才是最根本的抗休克措施，這是外科醫師處理危重腹部創傷時必須具備的基本觀念。在汶川及蘆山兩次大地震中，我院收治的肝、脾破裂出血性休克傷員，以及對胰腺斷裂傷者均施行邊手術、邊抗休克的救治原則，在術前、術中、術后序貫性抗休克，取得了良好的效果。

2.3 損傷控制外科技術在腹部創傷的應用 損傷控制外科技術是由分期手術、分期救治的概念發展起來的，肝臟損傷后紗布填塞止血是這一外科理念的最早實踐。早期，由于醫療水平的限制，醫療資源的缺乏，及戰時傷病員多等客觀原因，使醫生被迫采用分期手術、分期救治的措施。上世紀中后期，麻醉、復蘇及外科技術的進步給外科醫師完成復雜手術提供了保證，因此，以肝葉切除止血為代表的、激進的一次性確定手術盛行一時。但是，人們發現手術后死亡率很高，術后出現嚴重并發癥，如多器官功能衰竭(MOF)、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)。這一客觀現實迫使外科醫師對這種激進的手術治療方式進行反思。人們認識到，在腹部嚴重創傷、出血后，患者常出現代謝性酸中毒、低溫、凝血功能障礙，此時患者難以承受時間較長的手術;但于此同時，患者又存在嚴重出血、空腔臟器破裂等必須手術處理的外科情況。因此，DCS在此情景下應運而生，并逐步建立了DCS的三階段原則:初始簡化手術、復蘇、確定性手術［6］。

在臨床實踐中，并非對所有需要手術處理的腹部創傷患者均采取DCS原則，只有對多發、嚴重、復雜的損傷，在出現凝血障礙、低體溫或嚴重代謝性酸中毒的情況下，才須采取DCS處理模式［7］。對于需采取DCS處理模式的患者，手術醫師應有全局觀點，審時度勢，果斷決策，越早期決定行DCS，預后越好。因此，腹部創傷早期急救過程中，尤其是在戰爭、地震等出現大量傷病員時，外科治療必須以救命第一，保存臟器、肢體第二;手術要以簡便、快速、安全為目的。對于肝臟破裂以修補、止血為主;脾臟破裂以切除為主;胰腺損傷以簡單修補為主，建立可靠引流通道并預置腸內營養管;短距離內小腸多處損傷行切除吻合，單處破裂行修補術;結腸穿孔切除損傷腸段后近端造口，這樣既減少了手術、麻醉對傷員的影響，為其他專科的處理爭取了有利條件，又節約了時間，使其他多數傷員不致錯過最佳搶救時機。

2.4 微創外科在腹部創傷救治中的應用 以往剖腹探查術是腹部創傷患者最常用的救治手段，然而，長期的臨床實踐發現許多患者經微創治療便能達到滿意的治療效果。近年來，隨著“微創革命”的浪潮不斷高漲，微創理念的不斷成熟，微創治療以其創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點越來越廣泛地應用于各種內、外科疾病的診治。正是由于外科微創治療理念的逐步深入，外科醫生在面對腹部創傷病員時，常常不由自主地應用微創的理念去分析并選擇對病人二次打擊最小的治療方案和措施。腹部創傷的微創治療主要包括腹腔鏡手術、介入治療及內鏡治療［8］。

腹腔鏡在腹部疾病診治中廣泛應用得益于電子影像技術飛速發展。目前腹腔鏡手術在腹部創傷的應用越來越多，避免了許多不必要的剖腹探查或其他檢查，尤其對于血流動力學穩定的創傷患者的診斷及治療具有重要意義［9］。然而，對于血流動力學不穩定的患者，究竟選擇腹腔鏡手術還是剖腹探查，尚使外科醫生難以抉擇。對于腹部血管損傷，介入治療在診斷血管損傷部位及處理上具有無可比擬的優勢。對于肝臟損傷患者，當CT檢查提示肝血管損傷或損傷評分較高時，行肝動脈造影及肝動脈選擇性栓塞術是必要的。即使行剖腹手術后，50%的病人術后仍需肝動脈栓塞術治療［10］。目前，超聲介入治療在腹部創傷中多應用于穿刺引流，而新近出現的高強度聚焦超聲、超聲造影引導經皮注射治療等技術在腹部創傷中應用較少。內鏡下逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)因其在胰管顯影、胰管支架放置及引流等諸多方面的顯著優勢，已成為診斷胰腺損傷的金標準并在治療中起重要作用。經十二指腸乳頭置入胰管支架或經鼻胰腺引流是ERCP治療胰腺損傷的主要方法。支架或引流管可支撐并連接破裂的胰管，阻止胰漏的發生，以此加速裂口愈合，并降低胰管系統的內壓。

腹部創傷由于其病情復雜、危重，在診斷和處理上常常使急診科及普通外科醫生面臨艱難抉擇。隨著手術技術及麻醉技術的進步，對腹部臟器傷的治療，尤其是二線醫院中的決定性治療已無明顯困難，因而早期確診顯得更為重要。隨著超聲、CT、MRI等檢查手段的發展與應用，為外科醫生采取及時恰當的救治措施提供了快捷、準確、詳實的依據。非手術治療的應用在過去20年腹部創傷治療中的取得了重要進展，使以前需要行剖腹手術的患者得以通過非手術治療獲得治愈。誠然，非手術治療決不能是盲目的，必須是根據傷員病情及明確的輔助檢查資料作出的選擇。無論是非手術治療，微創治療，還是DCS技術，其宗旨就是在保證傷者血流動力學穩定的基礎上，以最小的二次創傷獲得最佳的治療效果。

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