肝損傷救治中的幾個問題

湯禮軍

肝臟是腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器，位于右上腹，隱藏在右側(cè)膈下和肋骨深面，其大部分實質(zhì)為肋弓所覆蓋，盡管處于相對受保護(hù)的位置，但仍然是易受傷的腹部臟器，肝損傷的發(fā)生率約占腹部創(chuàng)傷的20%左右。近十年來，隨著創(chuàng)傷救治理念的革新和影像學(xué)的快速發(fā)展，肝損傷的救治理念發(fā)生了一些改變，為提高肝損傷的整體救治水平，筆者根據(jù)20多年肝膽外科臨床實踐經(jīng)驗結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展，提出一些應(yīng)予重視的問題。

1 診斷應(yīng)注意的問題

1.1 分型 習(xí)慣上根據(jù)肝臟深部組織是否與外界相通，常將肝損傷分為閉合性或開放性。近年來，“鈍性傷”(blunt injury)和“穿透傷”(penetrating injury)的提法逐漸取代了“閉合傷”(closed injury)和“開放傷”(open injury)。這種新的提法更突出了損傷性質(zhì)，更能反映外傷的嚴(yán)重性、診治難度和預(yù)后［1］。

1.2 影像學(xué)檢查 對肝損傷的影像學(xué)診斷仍主要依靠超聲和CT檢查，此外血管造影技術(shù)也值得重視。超聲檢查因快速、便捷、廉價，仍是檢查的首選，Nural等［2］報道了超聲檢查對肝損傷診斷的敏感率為63% ～100%，特異率為98% ～100%。敏感率低于特異率，很顯然這意味超聲檢查能確診肝損傷，但有可能造成漏診，其原因與其超聲檢查自身分辨率以及腹腔空腔臟器的干擾等有關(guān)。基于此，CT檢查顯得尤為重要。近年來，CT檢查在肝損傷，尤其是鈍性肝損傷的診斷中得到廣泛應(yīng)用，它能較準(zhǔn)確顯示肝外傷的部位和范圍，協(xié)助外科醫(yī)生判斷是否需行手術(shù)治療，并據(jù)此進(jìn)行肝損傷的分級。血管損傷是肝損傷后并發(fā)癥和死亡的元兇，如何通過影像學(xué)判斷血管損傷，近年來也有較大進(jìn)展，Taourel等［3］提出通過CT檢查觀察肝臟原發(fā)損傷灶(如血腫、動脈瘤、膽漏等)來判斷是否合并血管損傷，并給出了修正的CT評分系統(tǒng)。需要強(qiáng)調(diào)的是，血管造影技術(shù)也逐步應(yīng)用到肝損傷診斷中來，與超聲和CT檢查檢查不同的是，這種基于多學(xué)科團(tuán)隊合作的技術(shù)還具備一定的治療作用［4］。

1.3 分級與評分 分級與評分是診斷的一個重要內(nèi)容，目前針對肝損傷的分級仍采用美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)1994年修訂的分級標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)肝實質(zhì)和血管受損的情況分為6級，Ⅰ級～Ⅱ級為輕型，Ⅲ級～Ⅵ級為重型。需要注意的是肝損傷往往合并多發(fā)傷，因此在評分時還常用美國醫(yī)學(xué)會制定的“簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)”(abbreviated injury scale，AIS)和“損傷嚴(yán)重評分”(injury severity score，ISS)。上述3種分級法以解剖損傷為依據(jù)，根據(jù)影像學(xué)檢查和術(shù)中實際情況較易做出判斷，其優(yōu)點在于國際性量化標(biāo)準(zhǔn)便于資料的總結(jié)和學(xué)術(shù)交流。值得一提是，這些指標(biāo)中缺乏傷者的生理指標(biāo)，因此有的學(xué)者主張將一些生理指標(biāo)(如血氣分析、生化指標(biāo))納入評分，并取得了較好的預(yù)測效果［5］。筆者認(rèn)為對于重型，需住入ICU的肝損傷患者，可同時實施急性生理和慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APECHEⅡ評分)，有助于判斷病情和預(yù)后。

2 液體復(fù)蘇注意的問題

重型肝損傷由于腹腔出血往往導(dǎo)致失血性休克，液體復(fù)蘇則是救治的首要環(huán)節(jié)，既往經(jīng)驗一直采用傳統(tǒng)的“積極性液體復(fù)蘇”(aggressive fluid resuscitation)，即輸注大量液體。這樣一來，造成了血液稀釋，不僅不能增加患者心、腎等重要臟器的有效灌注，反而影響了凝血功能，加重出血的概率，增大病死率。近年來，“限制性液體復(fù)蘇”(limited fluid resuscitation)被證實在一定水平上克服上述問題，并能顯著提高存活率;其具體的方法是在控制出血前進(jìn)行限制性的輸血輸液，待出血得到控制后再逐步補(bǔ)足血容量，故又稱為"延遲性液體復(fù)蘇"(delayd fluid resuscitation)［6］。

3 非手術(shù)治療的問題

近十年來，非手術(shù)治療處置肝損傷的重要性逐步得到重視，尤其是鈍性肝損傷，文獻(xiàn)報導(dǎo)80%以上的鈍性肝損傷患者可采取非手術(shù)治療治愈。這種觀念的轉(zhuǎn)變主要因為:(1)超過50%的肝損傷患者在剖腹手術(shù)時已經(jīng)自行止血;(2)兒科患者非手術(shù)治療的成功先例;(3)認(rèn)識到肝臟損傷后具有極大的自愈修復(fù)能力;(4)肝臟CT影像技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展［7－8］。筆者認(rèn)為隨著ICU技術(shù)的進(jìn)步和床旁實時檢查的運用，肝損傷非手術(shù)治療成功的報道逐漸增多，我中心目前采用非手術(shù)方法治療肝損傷已不局限于Ⅰ級，指征已擴(kuò)展到部分Ⅱ、Ⅲ級肝損傷。這類傷者的特點是:(1)生命體征平穩(wěn)或稍經(jīng)補(bǔ)液后穩(wěn)定，無腹膜炎體征及其他合并傷;(2)實時床旁超聲檢查，腹腔積液較局限;(3)具備有效的生命體征監(jiān)護(hù);(4)做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，具備隨時中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)條件。

4 手術(shù)治療的問題

對于嚴(yán)重肝損傷或多發(fā)傷，經(jīng)積極抗休克治療血壓仍不穩(wěn)定的傷員，手術(shù)治療仍是制止出血、挽救生命的關(guān)鍵措施，其時機(jī)選擇要根據(jù)肝損傷情況、失血性休克程度決定。

4.1 手術(shù)目標(biāo)的調(diào)整 近年來，損害控制原則(damage control principle，DCP)在創(chuàng)傷的綜合救治中得到了空前的強(qiáng)調(diào)，該原則同樣適用于肝損傷的手術(shù)治療，手術(shù)目的從過去“徹底、全面”的理念轉(zhuǎn)變?yōu)椤氨M快止血、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境”，這樣可最大程度地避免因過多操作、延長手術(shù)時間而帶來的損傷。

4.2 肝周填塞的再應(yīng)用 肝周填塞(如紗布填塞法)曾是二戰(zhàn)時流行的止血法，此后隨著外科技術(shù)全面進(jìn)步，該方法曾一度受冷落。近年來的研究發(fā)現(xiàn)肝周填塞在肝損傷手術(shù)中有著積極的意義，其不僅能爭取更多的治療時間，而且逐步成為一種新手段。當(dāng)采用縫合、肝動脈結(jié)扎等方法處理仍有較廣泛滲血或出血，傷員情況比較危急時，術(shù)者可用大塊明膠海綿、止血粉或可溶紗布等填入創(chuàng)面壓迫止血;如仍未能滿意止血，可再填入大紗條或紗布墊加壓止血。另外由于肝靜脈和下腔靜脈解剖位置較隱匿，損傷后直接修補(bǔ)難度大，故而可采用填塞和壓迫法止血。

4.3 肝動脈結(jié)扎術(shù)應(yīng)慎用 肝動脈結(jié)扎術(shù)曾作為簡單有效的方法應(yīng)用于肝損傷的手術(shù)救治，但肝動脈結(jié)扎后帶來的肝臟缺血缺氧，術(shù)后可導(dǎo)致肝組織缺血、壞死，甚至帶來膽道并發(fā)癥，故而一直飽受爭議。近年來，隨著血管介入技術(shù)的進(jìn)步，選擇性肝動脈栓塞的應(yīng)用有望進(jìn)一步取代肝動脈結(jié)扎術(shù)。

4.4 非解剖性切除術(shù)地位增強(qiáng) 解剖性肝切除術(shù)也稱規(guī)則性肝切除術(shù)，是相對于非解剖性或局部切除而言，指預(yù)先切斷病側(cè)肝葉的入肝血流后，按外科解剖的肝段、肝葉的范圍切除肝組織，在解剖平面上離斷肝實質(zhì)，這是較為成熟的肝臟外科的基本技術(shù)，國內(nèi)部分學(xué)者將其將其作為肝損傷手術(shù)的重要手段。近年來，國內(nèi)外不少學(xué)者提出，對于需要實施肝葉切除的肝損傷案例，在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上實施非解剖性肝切除術(shù)能使患者更為受益。

4.5 膽道損傷需重視 肝損傷合并膽道損傷概率雖然不大，但臨床上仍能遇見，因此手術(shù)探查中需引起術(shù)者的警惕，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要認(rèn)真對待，應(yīng)行相應(yīng)修補(bǔ)，必要時放置“T”管支撐膽管亦或膽管與空腸吻合術(shù)。

4.6 腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用與發(fā)展 隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展，國內(nèi)外的外科同行逐步將腹腔鏡應(yīng)用于肝損傷的診治。Mechail［9］回顧分析了腹腔鏡手術(shù)和剖腹手術(shù)治療腹部創(chuàng)傷的效果，結(jié)果顯示腹腔鏡診斷腹部損傷的敏感率為100%，特異率和準(zhǔn)確率分別為88%和91%，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比手術(shù)組患者低。腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷診治中有著視野清晰廣闊，創(chuàng)傷小，住院時間短，安全簡單，減少了剖腹手術(shù)并發(fā)癥等諸多優(yōu)點。此外，腹腔鏡還具有診斷和治療的雙重作用。

5 其他的新觀點

隨著醫(yī)學(xué)工程學(xué)的進(jìn)步，一些新的手術(shù)設(shè)備，如氬氣刀、超吸刀、超聲刀、雙極電凝等切割閉合工具已廣泛應(yīng)用到臨床，這些設(shè)備提高了肝臟外科手術(shù)的效率，也為肝損傷的救治帶來新的處理辦法;此外新的創(chuàng)傷修復(fù)材料，如生物蛋白膠、含凝血酶的凝膠的出現(xiàn)，也可作為傳統(tǒng)止血方法的補(bǔ)充，這些科技的進(jìn)步使一些學(xué)者也提出了“快速康復(fù)外科”的理念。筆者認(rèn)為在科技、醫(yī)學(xué)全面進(jìn)步和對肝損傷救治經(jīng)驗科學(xué)總結(jié)的基礎(chǔ)上，肝損傷救治逐步向非手術(shù)過渡，對于需要手術(shù)的重型傷員，其手術(shù)理念有所革新，介入技術(shù)、腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)也將廣泛運用于實踐，這些都將提高我國肝損傷救治的整體水平。

［1］ Badger SA，Barclay R，Campbell P，et al．Management of liver trauma［J］．World J Surg，2009，33(22):2522 －2537．

［2］ Nural MS，Yardan T，Guven H．Diagnostic value of ultrasonography in the evaluation of blunt abdominal trauma［J］．Diagn Interv Radiol，2005，11(1):41 －44.

［3］ Taourel P，Vernhet H，Suau A，et al．Vascular emergencies in liver trauma［J］．Eur J Radiol，2007，64(1):73 －82．

［4］ Carrillo EH，Spain DA，Wohltmann CD．Interventional techniques are useful adjuncts in nonoperative management of hepatic injuries［J］．J Trauma，1999，46(4):619 －622.

［5］ DiSaverio S，Catena F，F(xiàn)ilicori F，et al．Predictive factors of morbidity and mortality in grade IV and V liver trauma undergoing perihepatic packing:single institution 14 years experience at European trauma centre［J］．Injury，2012，43(9):1347－1354.

［6］ Dalle Lucca JJ，Li Y，Simovic MO．Decay － accelerating factor limits hemorrhage－instigated tissue injury and improves resuscitation clinical parameters［J］．J Surg Res，2013，179(1):153 －167．

［7］ Stein DM，Scalea TM．Nonoperative management of spleen and liver injuries［J］．J Intensive Care Med，2006，21(5):296－304．

［8］ Polanco P，Leon S，Pineda J．Hepatic resection in the management of complex injury to the liver［J］．J Trauma，2008，65(6):1264－1369．

［9］ Mechail C．Laparoscopic vesrus lararotomy in management of abdominal trauma［J］．Surg Endo，2001，15(6):319 －322．