太陽病蓄血3方證治探討

方 令，趙鳴芳

（南京中醫藥大學，江蘇南京210023）

太陽病蓄血3方證治探討

方 令，趙鳴芳*

（南京中醫藥大學，江蘇南京210023）

桃核承氣湯、抵當湯和抵當丸被稱為蓄血3方，是張仲景用來治療蓄血證的重要方劑。三者的病機都是瘀熱互結，但是偏瘀偏熱的程度不同。其中，桃核承氣湯證熱重于瘀，抵當湯和抵當丸證是瘀重于熱。抵當丸和抵當湯，兩者藥物相同，均用于蓄血重癥，但兩者用量和煎服方法不同，抵當湯藥量大，藥力峻猛，蕩滌瘀邪；而抵當丸并非“丸劑緩也”，做丸之后再以水煮，實際上增強了散逐瘀血的功效。

太陽蓄血證；桃核承氣湯；抵當湯；抵當丸；丸劑煎煮法；散血

《傷寒論》中蓄血證分為太陽蓄血證和陽明蓄血證，其中，太陽病篇中的桃核承氣湯、抵當湯和抵當丸，被稱為蓄血3方。結合太陽病篇第106條，124條，125條，126條，分析探討蓄血3方的證治規律，了解張仲景治療蓄血證的思路和方法，把握3方的區別和聯系，以便更好地應用于臨床。

1 太陽蓄血證的病因病機

見病知源，首先要了解太陽蓄血證的成因。太陽之邪在表未解，隨著疾病的發展傳變，“熱結膀胱”或“熱在下焦”，導致“瘀熱在里”，概括為：在傷寒熱病過程中，熱邪入里，積于血分，留蓄下焦，或宿有瘀血，與熱相結，有瘀有熱。因此，從病因可以總結出病機為瘀熱互結。

2 太陽蓄血證的證治

太陽蓄血證的條文見于《傷寒論》第106條：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。第124條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也。抵當湯主之”。第125條：“太陽病身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之”。第126條：“傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也。當下之，不可余藥，宜抵當丸”。

2.1 太陽蓄血證的證候 從上述條文可知，太陽蓄血證的臨床表現有少腹拘急不舒，或少腹滿，甚者少腹硬結拒按；由于病變部位在血分，無礙膀胱的氣化功能，因此可見小便自利；由于瘀熱互結，熱入血分，正如《內經》所言“血并于下，亂而喜忘”，故多見精神神志的異常，“如狂”“發狂”；具有典型的狂躁癥狀；如果病久日深，由于瘀熱互結，營氣不布，尚可出現身體發黃的癥狀；從脈證來看，可見沉澀或沉結的脈象。

2.2 蓄血的部位在下焦 由于條文中提及“熱結膀胱”“熱在下焦”，因此，對于蓄血的部位，也有不同的觀點。成無己認為血蓄膀胱：“太陽，膀胱經也。太陽經邪熱不解，隨經入府，為熱結膀胱。其人如狂者，為未至于狂，但不寧耳。《經》曰：‘其人如狂者，以熱在下焦。'太陽多熱，熱在膀胱，必與血相搏，若血不為蓄，為熱迫之，則血自下，血下則熱隨血出而愈。若血不下者，則血為熱搏，蓄積于下，而少腹急結，乃可攻之，與桃核承氣湯，下熱散血”［1］。柯琴認為血蓄少腹：“陽氣太重，標本俱病，故其人如狂。血得熱則行，故尿血也。血下則不結，故愈。沖任之血，會于少腹，熱極則血不下而反結，故急。然病自外來者，當先審表熱之輕重以治其表，繼用桃核承氣湯以攻其里之結血。此少腹未硬滿，故不用抵當”［2］。汪苓友認為血蓄下焦：“按熱結膀胱，膀胱乃小腹中之物，膀胱熱結，其氣蒸于少腹，則血不流利，故作急結之形，為下焦蓄血之證諦也，所以桃核承氣湯，乃攻下焦蓄血，治少腹急結之藥，實非通膀胱熱結之藥也”［3］。

血蓄膀胱之說，其實不然，雖說原文中有“熱結膀胱”的條文，但是這里的“膀胱”并不代表真正血蓄膀胱，而是一個泛指，如215條“陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”，我們也不能說這里的“胃中”真正指胃，這在情理上也講不通。血蓄少腹之說，也有局限，只解釋了少腹的脹滿硬結，對神志異常的表現，也不容易解釋。因此，太陽蓄血的部位，應該在下焦。

2.3 蓄血3方方藥分析 桃核承氣湯乃調胃承氣湯加桃仁和桂枝，由于此證熱與血結，故以桃仁活血化瘀；桂枝通經散血，“通三焦下沖脈，以行太陽之氣”［4］；大黃之苦寒，蕩實除熱；芒硝之咸寒，入血軟堅散結；炙甘草之甘，調和諸藥之性，共成瀉熱逐瘀之劑。抵當湯由水蛭、虻蟲、桃仁和大黃組成，《本經》謂水蛭“逐惡血、瘀血月閉、破血癥積聚，無子，利水道”，虻蟲“主逐瘀血，破堅積，堅痞，癥瘕，寒熱，通利血脈及九竅”。正如柯琴所述“水蛭，蟲之巧于飲血者也；虻，飛蟲之猛于吮血者也。茲取水陸之善取血者攻之，同氣相求耳。更佐桃仁之推陳致新，大黃之苦寒以蕩滌邪熱”［2］。抵當丸和抵當湯的藥物組成相同，只是諸藥用量減少，服用方法變湯劑為丸，然后水煮，連藥渣一起服用。

遵循《內經》“血實宜決之”“在下者，宜引而竭之”的治療原則。綜合來看，桃核承氣湯用于熱入血分，瘀熱初結，但應用此方時，如果表邪未解，應該先解表邪，再用此方祛瘀瀉熱；抵當湯用于瘀熱結深，上犯心神，病勢急重，既便表邪未解，也要先攻熱逐瘀；抵當丸用于瘀熱相結，病深勢緩的蓄血重癥，抵當丸和抵當湯相比，藥物的用量減輕，可見此證沒有抵當湯證的病勢危急，病勢相對較緩，但同樣是蓄血重癥，同時，易湯劑為丸劑煎煮，實際上有煮散之意蘊含其內，增強了散血的功效，并非是“丸劑緩也”，正如《備急千金要方校釋·序例》所述：“卒病賊邪，須湯以蕩滌，長病痼疾，須散以漸漬，此古人用湯液煮散之意也”［5］。

2.4 抵當的含義 《傷寒論》中方劑的命名方法很多，有以主藥命名的，如桂枝湯、麻黃湯，有以星宿命名的，如白虎湯、真武湯，有以特殊制備方法命名的，如蜜煎導方，有以部位命名的，如大小陷胸湯，有以功效命名的，如理中丸、建中湯，有以病癥特點命名的，如四逆散。但是，抵當湯和抵當丸是怎樣命名，又有怎樣的含義呢？柯琴謂“名之曰抵當者，直抵其當攻之處也”［2］。方有執謂“抵，至也”［6］，認為抵當就是至當不易的意思。這些解釋并不能完全令人信服，錢超塵教授從訓詁學的角度解釋頗為恰當：“抵當湯里有水蛭這味主藥，‘水蛭'又叫做‘至掌'。段玉裁《說文解字注》蟲部‘蝚，至蝚，至掌也'下說：‘《爾雅·釋蟲》文。郭注：未詳（按，郭指晉郭樸）。《本草經》：水蛭，味咸，一名至掌。是《名醫別錄》謂即水蛭也。'‘至掌'用漢語拼音來寫就是：zhi zhang。古音沒有zhi音，而讀作d，‘至掌'在張仲景時代讀作‘抵當'（di dang），沒有后賢諸家紛紛解釋之意”［7］。可見，水蛭的別名又叫至掌，抵當湯其實也是以主藥的別名命名的方劑。

3 太陽蓄血證與蓄水證及發黃的鑒別

太陽蓄血證和蓄水證都有少腹脹滿的癥狀，但蓄水證由于影響了膀胱的氣化功能，不能正常運化蒸騰水液而出現小便不利的癥狀而沒有情志方面的異常，而蓄血證是瘀熱互結，病在下焦血分，無礙膀胱的氣化功能，所以小便正常，但會出現狂躁的精神障礙。蓄血和濕熱都會引起發黃，但蓄血的發黃是由于瘀熱互結，血不能榮于肌膚所致的發黃，會伴有發狂的異常情志，而濕熱發黃是由于濕熱互結，小便不利，濕無出路，神志正常，正如程郊倩所述：“太陽病至于蓄血，其身必黃，里熱固諦于色矣，脈沉而結，里熱且諦于脈矣，小腹硬滿，里熱更諦于證矣，據此遽可以指為血證而用抵當乎？未也，須以小便諦之，小便不利，前三者雖具，只為蓄溺而發黃，屬茵陳五苓散證，毋論抵當不中與，即桃核承氣湯亦不中與也。若前三者即具，而小便自利，其人如狂，是血證諦而又諦，何論桃核承氣，直須以抵當湯主之，而無狐疑矣”［8］。

綜上所述，太陽蓄血的病位在下焦血分，病機為瘀熱互結，桃核承氣湯用于瘀熱初結的蓄血輕證，抵當湯和抵當丸用于瘀熱結深的蓄血重證，丸劑煎煮的方法增強了散逐瘀血的功效。在臨床應用中，還要注意和蓄水及發黃的鑒別，這樣才能把握好這3首方劑的證治特征。

［1］成無己．注解傷寒論［M］．北京：人民衛生出版社，1963：93．

［2］柯琴．傷寒來蘇集［M］．北京：中國中醫藥出版社，1998：65，260．

［3］汪琥．傷寒論辨證廣注［M］．上海：上海衛生出版社，1958：86．

［4］王繼志．經證證藥錄［M］．蘭州：甘肅科學技術出版社，1987：432．

［5］孫思邈．備急千金要方校釋［M］．北京：人民衛生出版社，1998：17．

［6］方有執．傷寒論條辨［M］．北京：學苑出版社，2009：22．

［7］錢超塵．“抵當湯”的“抵當”是什么意思［N］．中國中醫藥報，2007－12－28（4），2012－12－20．

［8］程郊倩．傷寒論辨證后條辨［M］．北京：中國中醫藥出版社，2009：196．

R289．5

A

1007－4813（2013）02－0350－02

2012－12－20）

方 令（1986－），男，碩士研究生。研究方向：《傷寒論》方藥臨床應用規律研究。

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趙鳴芳，男，教授，E－mail：zhaomf1963＠163．com。