腰椎間盤突出癥的微創治療

李 冰，張 曦（.南京中醫藥大學，江蘇南京20046；2.常州市中醫醫院骨傷科，江蘇常州23000）

腰椎間盤突出癥的微創治療

李 冰1，張 曦2*（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210046；2.常州市中醫醫院骨傷科，江蘇常州213000）

微創治療腰椎間盤突出癥療效確切，創傷小，并能維持脊柱穩定性。目前，臭氧療法、膠原酶降解技術、射頻熱凝靶點治療及顯微鏡、內窺鏡輔助技術、通道輔助系統、經皮穿刺技術等已在臨床廣泛應用。如能合理組合，可減輕患者創傷，減少術后并發癥，更能保護脊柱穩定性，減少患者痛苦，使病情得以迅速恢復。微創技術有著嚴格的適應證及禁忌癥，臨床必須掌握各種微創手術的原理及手術技能，權衡利弊。

腰椎間盤突出癥；微創；臭氧；膠原酶；射頻熱凝靶點；經皮穿刺技術

腰椎間盤突出癥（LDH）是由于椎間盤退行性變性，或由于纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現出的一組綜合征。近年來，隨著椎間盤及脊柱力學的研究發展，治療藥物及器械不斷更新換代，腰椎病變的診斷、分類也更準確。腰椎間盤病變的治療也在朝著減少創傷，保護脊柱穩定性的微創治療方向發展。

1 臭氧治療

臭氧是一種強氧化劑，到達一定濃度能夠破壞髓核結構，從而達到使髓核體積縮小、固縮髓核的作用。蒲春明等［1］采用臭氧消融治療LDH 255例，結果顯示膨出型和突出型的優良率達到92％以上。脫出型與鈣化型療效表現為較低與無效，與其椎間盤髓核脫水變性有明顯關系，故臭氧對其無明顯效果。由于臭氧為強氧化劑，甲狀腺功能亢進或葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺乏者應列為相對禁忌。

2 膠原酶降解技術

膠原酶通過水解膠原蛋白纖維，將膠原分子水解為多個片段，并最終降解為氨基酸并被吸收，同時對炎性介質的活性有明顯抑制作用。陳黔等［2］認為膠原酶化學溶解術一方面是通過降解膠原蛋白縮小椎間盤的體積，達到解除神經根的機械壓迫的作用，同時抑制炎性物質磷脂酶A2的活性，起到緩解臨床癥狀的效果；另一方面還發現其與阻斷由椎間盤組織引起的自身免疫反應有關。蔣煜青等［3］認為膠原酶臭氧結合組在治療腰椎間盤突出癥中，兩者在作用機理與對應底物上具有良好的協同作用，在術后療效及術后疼痛反應上有明顯的療效，可以作為首選方案。

3 射頻熱凝靶點治療技術

射頻熱凝靶點治療技術［4］是直接使致病的髓核變性、凝固、收縮、減少體積的一種技術。一方面能夠解除椎間盤對神經根的壓迫，保護正常組織免受損傷；另一方面對損傷的纖維環、神經根水腫及椎管內炎癥通過電熱成形治療，起到良好的治療效果。周伶等［5］認為經射頻熱凝靶點消融術治療后，其術后VAS分值明顯低于術前熱凝效應，同時認為熱凝效應還有利于炎癥因子、致痛因子、竇椎神經痛覺感受器的滅活和水腫的消除。

4 顯微鏡、內窺鏡輔助技術及通道輔助系統

4.1 后路椎間盤鏡髓核摘除術（MED） 是在傳統的后路椎板間開窗髓核摘除的技術基礎上將脊柱手術微創化和內窺鏡化。與常規手術相比，其具有術中出血量少、下床活動時間早、住院時間短等優點［6］。Perez－CruetM J等［7］對150例LDH患者采用MED手術方式治療發現，術后優良率達到94％。30例患者的手術時間減少到75min，平均住院137．7h，平均17d恢復正常工作及生活。

4.2 MAST QUADRANT微創系統 適應證廣，手術切口小，在不延長手術時間的情況下達到了與傳統手術相同的治療效果［8］，更有創傷小、出血量少及患者痛苦少等微創優點，并減少手術對脊柱穩定性的破壞，避免脊柱失穩，減少術后殘留腰腿神經痛等并發癥的發生。王貴清等［9］認為應用Quadrant微創系統治療腰椎間盤突出癥，在手術時間、臨床效果方面與傳統組相比無統計學意義，但在切口長度和術中出血量方面，有統計學意義（P＜0.05）。滕海軍等［10］認為Quadrant通道下治療腰椎間盤突出癥與MED手術比較，VAS疼痛目測評分法術前術后比較有統計學意義，療效相近，可縮短手術時間，適應證更廣。

4.3 Pipeline脊柱微創通道系統 是Depuy公司設計的一種微創可調節撐開器，它是為了后路腰椎減壓和后路腰椎融合手術設計的。具有多向撐開，微距調節，可伸縮式插片體內調節等優點，在微創的條件下可進行直視下椎間盤摘除手術，能減小的創傷，加快恢復時間，但目前此技術國內尚未普及。

5 經皮穿刺技術

5.1 經皮椎間盤髓核切除術（PLD） 其原理是通過改進經皮穿刺技術，在纖維環上鉆孔、開窗，摘除部分髓核，使突出椎間盤的部分得以回納，從而減輕對神經根的壓迫。曾明軍等［11］在PLD中期療效及并發癥的防治中發現，術后PLD有效率：術后6個月及3年分別達到92％、86.7％。但術后并發癥穿刺點血腫及后腰背部疼痛也分別達到2.4％（2/83）、3.6％（3/83）。

5.2 經皮內鏡腰椎間盤切除術（PELD） 是1998年Anthony Yeung研制并運用于臨床的第3代脊柱內鏡系統，其特點是采用由內向外逐步切除椎間盤組織。何升華等［12］認為PELD治療經保守治療無效的LDH，其術后VAS評分，術后ODI指數與術前比較均有統計學意義（P＜0.01）。根據改良Macnab標準，優良率達92.25％。

5.3 經皮激光椎間盤切除術（PLDD） 是通過激光脈沖照射，使髓核組織汽化吸收，達到降低椎間盤內的壓力，回縮髓核組織，解除對神經根的壓迫作用。簡小同等［13］采用半導體激光對169例LDH患者進行治療，隨訪4～24個月，總有效率72.5％。謝河秋［14］采用此技術治療86例腰椎間盤突出患者，采用Williams療效評定標準，治療優良率達84.9％。

5.4 經皮等離子髓核成形術（Necleoplasty） 是應用等離子體消融（Coblation），將熱凝與消融相結合以去除部分髓核的技術。是利用低溫等離子體消融技術實時汽化椎間盤的部分髓核組織，減小髓核體積，達到減壓治療目的。祝國華等［15］對104例腰椎間盤突出癥患者采用經皮等離子消融髓核成形術治療，進行療效隨訪觀察分析，其有效率94.3％，術中術后并發癥為0，術后ODI、JOA與術前比較明顯改善。

6 結語

微創技術在治療LDH方面已取得很大的進展，尤其是將不同的微創技術合理運用組合，不僅能減輕患者的創傷，減少術后的并發癥，更能保護脊柱的穩定性，減少患者的痛苦，使病情得以迅速恢復。但我們在傳統后路開放手術和微創手術運用時也要加以權衡，不可盲目追求微創手術帶來的顯著優勢，在現階段的醫療狀態下，傳統的后路開放手術仍占主導地位，二者之間應該是相互補充，各取所長，要根據臨床不同情況選擇不同的治療方法。尤其在微創技術這一方面，因為其有著嚴格的適應證及禁忌癥，術者不僅需要豐富的臨床經驗，而且需要嚴格掌握各種不同微創手術的原理及手術技能，對患者采取針對性的治療方案，才能取得更好的療效。

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R681.53

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1007－4813（2013）02－0329－02

2012－06－06）

李 冰（1985－），男，碩士研究生。研究方向：中醫骨傷科學。

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張 曦，主任醫師，E－mail：gkax＠163．com。