中西醫結合治療腎病綜合征

符 丹，夏海巖

（上海中醫藥大學附屬上海市中醫醫院，上海200071）

中西醫結合治療腎病綜合征

符 丹，夏海巖*

（上海中醫藥大學附屬上海市中醫醫院，上海200071）

腎病綜合征病機特點為本虛標實、虛實錯雜。本虛主要涉及肺、脾、腎、肝、氣、血、陰、陽；標實主要有外感、水濕、濕熱、血瘀、濕濁。目前激素治療腎病綜合征的3大要點，即“首始量要足，減量要慢，維持治療時間要長”。中醫對該病的治療經驗是：一般隨激素劑量變化“首劑量—減量—維持量—停用”機體相應出現“陰虛—氣陰兩虛—陽虛—陰陽兩虛”的病理改變，即初期大劑量激素治療階段滋陰降火，清熱解毒；激素減量階段益氣養陰；激素維持治療階段溫腎助陽；在激素停止階段為防止病情復發，以陰陽并補為主。

腎病綜合征/中西醫結合療法；激素治療；辨證論治

腎病綜合征是多種病因引起的臨床癥候群，主要以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度的水腫等為特征。西醫治療主要以糖皮質激素為主，部分加用細胞毒藥物（多選用環磷酰胺）或免疫抑制劑（如霉酚酸酯），盡管有一定的療效，但存在著易復發、易產生激素依賴和不良反應等問題。隨著對中醫藥的深入認識，在治療中，聯合中藥治療能減輕上述藥物引起的毒副作用，提高治療效果。中西醫結合治療方法仍然占據重要地位，大量研究表明其療效顯著高于單純西藥治療。

1 病因病機

腎病綜合征屬中醫“水腫”范疇。病機特點為本虛標實、虛實錯雜。本虛主要涉及肺、脾、腎、肝、氣、血、陰、陽；標實主要有外感、水濕、濕熱、血瘀、濕濁。多種因素作用于人體，分別導致臟腑功能失調。若肺脾腎3臟虛損，肺失宣發，輸布無權，脾虛則不能升清，谷氣下流，腎虛則固攝失職，精微下注；腎失開合，膀胱氣化無權，三焦水化不暢，水液停聚而致水腫。腎病綜合征臨床癥狀以水腫為特征，是全身氣化功能障礙的一種表現。張仲景等歷代醫家對水腫的認識均有發展，對其證候及病因進行了分類，如《金匱要略·水氣病脈證并治》曰“病有風水，有皮水，有正水……風水其脈自浮，外證骨節疼痛，惡風；皮水其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗；正水其脈沉遲，外證自喘”。隨著中醫對水腫的加深認識，直至元代朱丹溪將水腫歸納為“陽水”“陰水”兩大類。葉任高［1］教授認為腎癥綜合征水腫的中醫診斷思路是首先確定是陽水還是陰水，是外感還是內傷，然后按風水、濕毒、水濕、濕熱、脾腎陽虛等證型辨證施治。

2 中藥分階段配合激素治療

自激素在腎病綜合征治療中應用以來，其療效得到了臨床醫生的認可，但相關的不良反應很多，如誘發和加重感染、導致潰瘍、代謝和內分泌紊亂、骨質疏松和骨壞死等。中醫中藥的治療目的主要是減輕激素、細胞毒藥物的毒副作用和減少復發。目前激素治療腎病綜合征的3大要點，即“首始量要足，減量要慢，維持治療時間要長”。中醫對該病的治療經驗［2］是：一般隨激素劑量變化“首劑量—減量—維持量—停用”，機體相應出現“陰虛—氣陰兩虛—陽虛—陰陽兩虛”的病理改變。即初期大劑量激素治療階段滋陰降火，清熱解毒；激素減量階段益氣養陰；激素維持治療階段溫腎助陽；而在激素停止階段為防止病情復發，以陰陽并補為主。

2.1 首始治療階段 由于激素為陽剛之品，在開始大劑量使用階段，可出現醫源性腎上腺皮質功能亢進，出現陰虛火旺癥狀，表現為手足心熱、口干咽燥、腰酸腿軟、頭暈耳鳴、舌紅苔少、脈細等。故減少激素的毒副作用，關鍵在于抑制激素的陽剛之性，治療以滋陰清熱為主，藥選生地黃、玄參、旱蓮草、女貞子、黃柏、懷山藥、鱉甲、地骨皮等。牛學仕［3］開始大劑量應用腎上腺皮質激素階段“用滋陰降火藥”以減少激素所致的“陰虛火旺”癥狀，方用六味地黃丸合二至丸加減，并取得良好療效。

2.2 激素減量階段 當激素撤減到一定量時，可出現不同程度的激素撤減綜合征或出現反復，證型常由陰虛火旺向氣陰兩虛或陰陽兩虛轉化，逐漸出現疲乏倦怠、氣短懶言、畏寒肢冷、舌淡胖、脈沉細等臨床表現［4］，治療方法應根據癥候的變化予以相應的改變。著名腎病專家葉任高教授［5］強調，激素撤減過程中的治療，關鍵在于減輕激素撤減綜合征，鞏固治療效果。此階段治療宜漸增益氣乃至溫腎之品，初以益氣為主，繼以益氣溫腎，同時滋陰清熱之品逐漸減量。藥選黨參、黃芪、白術、制黃精、淫羊藿、肉蓯蓉、補骨脂、菟絲子等。在激素撤減的過程中注意患者癥情的變化，及時調整益氣養陰或溫陽中藥，充分發揮中醫代替激素的作用，減輕激素撤減綜合征的發生，鞏固治療效果。

2.3 激素維持治療階段 研究［6］顯示腎病綜合征患者由于營養不良、免疫抑制劑的使用，容易并發感染，因此預防感染對穩定腎病綜合征患者病情極其重要，而感染是腎病綜合征復發的常見原因。在激素維持量階段，中醫藥的治療目的是鞏固激素的治療效果，提高機體免疫力，防止復發。此時患者因腎元虧虛，衛外不固，外感風邪易襲肺表，表現為眼瞼或雙下肢浮腫，泡沫尿突然增多，咽干癢或咽痛等表現，治法應以益氣固腎、祛風利咽為主。常用方藥為黃芪、白術、防風、淫羊藿、巴戟天、蠶繭、僵蠶、山豆根等。

現代研究［7］已證實：腎病綜合征的高凝狀態、纖維蛋白在腎小球內沉積、毛細血管內血小板聚集、腎靜脈微血栓形成等病理改變，正是中醫“瘀血”證的內涵。腎病綜合征普遍存在血黏稠度增高現象，故活血化瘀法貫穿于治療的始終，因此要靈活運用活血化瘀法。西醫目前臨床采用雙嘧達莫或抗血小板凝聚藥。中醫治療則強調“活血利水”，如《金匱要略》“血不利，則為水”，常用活血化瘀藥物有赤芍、丹參、川芎、紅花、桃仁、益母草、澤蘭、莪術、水蛭等。

有文獻［8］統計，中藥治療腎病綜合征蛋白尿范圍極廣，尤以補益藥、清熱藥、利水滲濕藥、收澀藥、活血化瘀藥運用最多，占總體用藥的79.98％。目前臨床上主張中西醫結合治療，在激素治療方案的基礎上，結合中醫辨證論治，正確、合理地加用中藥，可以在一定程度上提高療效。

3 病案舉例

鄔某，女，26歲，教師，2011年6因“發現肉眼血尿”于外院查尿蛋白＋＋，24 h尿蛋白定量（UPR）1.6g，隨即住院治療，2011年6月20日行腎穿刺活檢示IgA腎病（系膜增生型），給予保腎康治療后癥情好轉出院。2011年11月25日又因“間斷性肉眼血尿”再次住院診治，癥狀表現為大量泡沫尿，足踝部凹陷性浮腫，按之末指，乏力感明顯，余無殊，查：UPR 7.33g，12月2日查：UPR 9.08g，血漿白蛋白24g/L，診斷為腎病綜合征，當日予美卓樂40mg/d口服并配合常規治療。患者為減輕激素的毒副作用，欲尋求中醫藥進一步治療，故于12月7日就診本院腎內科門診，初診自訴泡沫尿明顯，足踝部輕度浮腫，腰酸乏力，胃納可，口干，夜寐安，大便調，日行1次，舌紅苔薄黃，脈弦細。查尿常規：尿蛋白＋＋＋，鏡下紅細胞3～5個/HP，鏡下白細胞0～1個/HP。

吾師認為，在開始大劑量使用激素階段，由于激素為陽剛之品，服用時間較長，可出現醫源性腎上腺皮質功能亢進，出現陰虛火旺癥狀，表現為手足心熱、口干咽燥、腰酸腿軟、頭暈耳鳴、舌紅無苔、脈數或細等，故減少激素的毒副作用，關鍵在于抑制激素的陽剛之性，治療當壯水制陽，以滋陰清熱為主，藥選生地黃18g，女貞子9g，旱蓮草9g，黃柏9g，懷山藥9g，山茱萸9g，地骨皮9g，制黃精9g，知母9g。同時可酌增清熱解毒之品蒲公英15g，白花蛇舌草15g，觀舌苔脈象，另加黃芩15g，黃連9g清熱燥濕，以防滋膩傷陰。同時囑患者注意休息，加強飲食調控，攝入宜清淡，補充適量的優質蛋白，忌辛辣油炸、水產品如海魚、海蟹等。水煎14劑，每日1劑，早晚2次溫服。2011年12月21日2診：患者自覺上述癥狀未明顯改善，仍泡沫尿多，午后雙足踝輕度浮腫，偶有腰酸，夜寐安，二便調，舌紅苔薄黃膩，脈細。實驗室檢查：12月21日查：UPR 7.14g；血漿白蛋白24g/L；尿常規：尿蛋白＋＋，鏡下紅細胞25～30個/HP。根據癥候表現及實驗室檢查結果，調整上方：加用仙鶴草18g，生薏苡仁15g，金櫻子15g，芡實15g，繼服2周。

考慮激素為純陽之品，久服傷陰，陰虛火旺，火熱之邪易傷血絡，表現為鏡下血尿，甚至嚴重時出現肉眼血尿。仙鶴草具有收斂止血之效，故加用；患者舌苔薄黃膩，予生薏苡仁健脾祛濕；中醫稱“泡沫尿”為尿濁，多見于脾腎兩虛，腎失封藏則精微下泄，方中金櫻子、芡實加強固攝精微功效，減少蛋白尿。水煎取汁，續服2周。

此后1個月因尿常規反復提示鏡下紅細胞偏多，相繼加用小薊9g，生側柏葉9g，生茜草9g，藕節炭27g，琥珀粉3g等止血藥；同時隨著激素累積劑量的增加，患者逐漸出現了滿月臉、痤瘡、輕度脫發、面部潮熱感及情緒煩躁、睡眠不安等激素毒副作用，為了能夠更有效地治療疾病，在辨證論治的基礎上，予上方中適當加入清熱解毒之品，如黃芩、黃連、山梔子、蒲公英、白花蛇舌草、生石膏等，另外適當增加一些重鎮安神中藥，如珍珠母、煅牡蠣、靈磁石等。服用中藥1個月，患者自覺煩躁、心煩、頸項部痤瘡逐漸減輕，睡眠改善。值得注意的是，在這期間因患者反復出現鏡下血尿，故方藥中未用活血化瘀中藥。隨著病情的好轉，患者蛋白尿明顯下降，2012年1月29日查UPR 2.98g，并于2月3日將美卓樂減至36mg/d，此后根據癥狀變化和病情的控制情況，每月逐漸減少激素的用量，即相當于激素撤減期，患者滿月臉、痤瘡較前好轉，泡沫尿少，足踝部水腫不明顯，多次復查尿蛋白維持在（＋～＋＋）之間，鏡下紅細胞正常。中藥在繼守原方的基礎上，逐漸減少清熱解毒藥，酌情增加益氣溫腎藥，如黨參、黃芪、制黃精、淫羊藿等，并適當增加活血利水藥如金雀根、澤蘭、益母草、赤芍、川芎、紅花，甚則水蛭，通過對利水、益氣、養陰、固腎等藥物的隨癥加減和配伍調整，有效地防治在激素撤退過程中因反跳、感染或感冒而引起的水腫和蛋白尿的復發。治療期間，患者曾因感冒出現蛋白尿反彈，主要表現為咽干癢、鼻塞鼻涕、咳嗽，雙下肢輕度浮腫，泡沫尿增多，中醫治療以祛風解表、利水消腫為主，加用金銀花、玄參、桔梗、防風、黃芪、青風藤等，直至病情緩解后再調整用藥。治療8個月后，美卓樂的用量已減至16mg/d，近期隨訪UPR示0.896g，患者病情控制尚穩定。

［1］葉任高，陽曉．原發性腎病綜合征的中西醫結合診斷和治療［C］．第三屆國際中西醫結合腎臟病會議專題講座匯編，2001．

［2］郭立中，金妙文．腎病綜合征中西醫結合科研思路與方法探討［C］．全國危重病急救醫學學術會議論文集，2003．

［3］牛學仕．中西醫結合治療腎病綜合征23例［J］．河南中醫，2006，26（1）：66．

［4］李楠，張尉．黃芪注射液治療腎病綜合征激素撤減期40例［J］．吉林中醫藥，2006，26（7）：17．

［5］陳嚴文．葉任高教授運用激素加中藥治療腎臟病經驗［J］．中國中西醫結合腎病雜志，2003，4（10）：561－562．

［6］李幼姬，謝春．成人腎病綜合征并發感染的危險因素［J］．中華腎臟病雜志，1996，12（2）：76．

［7］符成杰，程華，何鳴．益氣溫腎活血法治療激素依賴型腎病綜合征34例［J］．吉林中醫藥，2006，26（8）：50．

［8］王鳳儀．腎病綜合征蛋白尿中醫用藥規律的文獻研究［J］．中醫研究，2011，24（2）：76－77．

R256.5

B

1007－4813（2013）02－0242－03

2012－11－26）

符 丹（1986－），女，碩士研究生。研究方向：腎內科疾病與基礎研究。

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夏海巖，主任醫師，E－mail：hyxia6563＠hotmail．com。