5例自發(fā)性冠脈夾層臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及處理

郭海平，蘇 波，周文燕，崔淑萍，李 颯，佟秋燕，郝金小，江明紅，劉兆川

冠脈自發(fā)性?shī)A層是一種少見的冠脈疾病，在臨床工作中容易被誤診、漏診。現(xiàn)將我院2006年8月—2013年5月3 012例造影患者中5例自發(fā)性冠脈夾層患者臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年8月—2013年5月我院3 012例造影患者中共發(fā)現(xiàn)5例冠脈自發(fā)性?shī)A層，發(fā)生率0.166%；其中不穩(wěn)定型心絞痛2例，急性心肌梗死3例；男性1例，女性4例，最小年齡28歲，最大年齡45歲；發(fā)生右冠脈4例，前降支1例；其中4例患者進(jìn)行了冠脈介入治療，1例藥物對(duì)癥治療；5年隨訪無(wú)復(fù)發(fā)病例，無(wú)死亡病例。4例支架植入患者在12月后行320CT冠脈成像檢查，支架通暢，未見明顯狹窄，未發(fā)現(xiàn)新的夾層；口服藥物患者無(wú)特殊主訴，未進(jìn)一步檢查。

1.2 方法 經(jīng)冠脈造影證實(shí)屬于冠脈自發(fā)性?shī)A層的患者，根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)、病史采用介入或藥物保守治療。急性心肌梗死患者2例給予支架治療，1例給藥物對(duì)癥治療；2例不穩(wěn)定型心絞痛患者，造影后發(fā)現(xiàn)夾層導(dǎo)致血流緩慢，TIMI2級(jí)，給介入治療。術(shù)中患者均采用BMW導(dǎo)絲通過病變，不采用超滑導(dǎo)絲或硬導(dǎo)絲。患者術(shù)后常規(guī)給雙抗血小板、調(diào)脂、β受體阻滯劑及ACEI或ARB類藥物治療1年以上，以后根據(jù)具體病情調(diào)整用藥。

2 結(jié) 果

5例患者中，4例患者病變發(fā)生于右冠脈，1例患者病變發(fā)生于前降支。詳見表1。

表1 5例患者基本情況

3 討 論

冠脈自發(fā)夾層是一種少見的冠脈疾病［1］，其臨床檢出率0.1%～0.28%，本組檢出率0.166%。國(guó)外報(bào)道女性占75%，年齡35歲～46歲。張立等［2］在504例患者中發(fā)現(xiàn)3例冠脈夾層，女性2例，年齡46.6歲。本組患者平均年齡39歲，明顯低于相關(guān)臨床報(bào)道。自發(fā)性冠脈夾層常見于育齡期女性，通常不伴冠心病危險(xiǎn)因素，左冠狀動(dòng)脈發(fā)生率明顯高于右冠狀動(dòng)脈。本組5例患者中，4例夾層發(fā)生于右冠脈，僅1例發(fā)生在前降支，可能與臨床研究樣本少有關(guān)；4位女性均為中青年，無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素，發(fā)病后均有“典型”心絞痛或心肌梗死臨床表現(xiàn)。

引起自發(fā)性冠脈夾層的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚［3］。可能與育齡期體內(nèi)激素水平改變、動(dòng)脈壁中層囊性壞死、血管局部炎癥和結(jié)締組織缺陷等因素有關(guān)，主要表現(xiàn)為冠脈內(nèi)膜自發(fā)撕裂或冠脈出血造成血管夾層，影響或阻斷冠脈血流。該組患者中，4位女性均為育齡期婦女，其中一位患者服用雌激素治療功能性子宮出血，不能排除藥物引起自發(fā)性?shī)A層的可能。對(duì)于服用雌激素治療的育齡期患者出現(xiàn)胸痛癥狀要高度重視，應(yīng)考慮是否存在冠脈自發(fā)性?shī)A層。關(guān)于冠脈自發(fā)性?shī)A層治療目前沒有指導(dǎo)性建議，其治療策略主要取決于患者臨床癥狀、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及夾層累計(jì)的冠脈位置和數(shù)量。主要治療方法有：①內(nèi)科保守治療，經(jīng)過藥物治療后可自行愈合，亦可長(zhǎng)期存在。②支架植入術(shù)是目前首選的，也是最重要的治療冠脈夾層方法。當(dāng)冠脈造影發(fā)現(xiàn)有自發(fā)性?shī)A層時(shí)，可根據(jù)病變情況先行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)或直接支架植入術(shù)，使支架覆蓋整個(gè)夾層，防止夾層擴(kuò)大，穩(wěn)定血管腔。③冠脈旁路移植術(shù)，主要針對(duì)左冠狀動(dòng)脈主干夾層或復(fù)雜病變患者。該組患者中，病變相對(duì)簡(jiǎn)單，4例采用介入治療，術(shù)中均采用BMW導(dǎo)絲，導(dǎo)絲操作動(dòng)作輕柔，保證走行在血管真腔，否則不可盲目用球囊擴(kuò)張。

本組觀察的5例患者經(jīng)5年隨訪，無(wú)一例死亡，可能與病變相對(duì)簡(jiǎn)單，規(guī)范用藥有關(guān)。對(duì)確診的患者給以積極的治療，此類患者出院后應(yīng)給予密切隨訪，防止夾層再次發(fā)生引起猝死。

［1］ Bal ET，Plokker HW，Vanden berg EM，et al．Predictability and Prognosis of PTCA）-induced coronary artery aneurysms［J］.Cathet Cardiovasc Diagn，1991，22：85-88.

［2］ 張立，賀勇，黃德嘉，等.冠狀動(dòng)脈自發(fā)性?shī)A層［J］.華西醫(yī)學(xué)，2003，18（3）：363-364.

［3］ Vavuranakis G，Latsios D，Tousoulis S，et al．Spontaneous coronarnary dissection as a cause of acute coronary syndrome：Evidence for non-inflammatory underlying mechanisms［J］.Int J Cardiol，2007，114（1）：e24-26.