微創顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血療效觀察

賈愛軍

腦出血是危害人類健康的主要疾病之一，占全腦卒中的20%～30%［1］，其致殘率及病死率均很高，發病后1個月內病死率為35%～52%［2］。高血壓病和動脈硬化是腦出血的主要原因。微創顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血能明顯提高患者的治愈率及好轉率，顯著降低其病死率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年1月—2012年12月經頭顱CT證實，在我院住院的高血壓性腦出血患者，全部病例符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議制訂的診斷標準［3］，并根據多田氏公式計算血腫量，意識狀況按（GCS）評分，癥狀按神經功能缺損評分標準［4］評分，且兩組間出血量、格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分、神經功能缺損評分比較無統計學意義（見表1）。微創治療組53例，男29例，女24例，年齡42歲～80歲，平均年齡60.2歲。發病至手術時間2 h～8 d，其中發病后2 h～24 h手術者32例，24 h～48 h手術者17例，48 h～72 h手術者2例，72 h以后手術者2例。保守治療組43例，男24例，女19例，年齡39歲～87歲，平均年齡60.3歲。

1.2 治療方法 保守治療組按腦出血的常規保守治療措施，即給予脫水降低顱內壓、降血壓、吸氧及補液支持對癥治療。治療組根據CT顯示的血腫位置和形態，并以出血量最多和最接近的層面來確定穿刺點及深度，避開皮層大血管及重要功能區，采用適當長度的YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針，或定位后用直徑5 mm的鉆頭鉆透顱骨后，將腦室引流管送入血腫區，對血腫進行穿刺、抽吸、沖洗、溶解血塊、引流。出血破入腦室且積血較多者同時行側腦室引流術［5］（以發際后2.5 cm，旁開2.5 cm為穿刺點，以垂直兩耳連線方向進針，進針深度為5 cm～6 cm），進行腦脊液置換，每天1次～2次［5］。如血腫清除過程中有新鮮血液流出，可用0.1%冰腎上腺素鹽水緩慢反復沖洗。術后復查頭顱CT，觀察血腫清除情況及腦組織受壓情況，調整血腫腔內引流管位置，若血腫清除達70%～80%即可拔管，殘余血腫在1～2周內吸收。本組病例連續留針（2～8）d，平均5.1 d；側腦室引流一般5 d～7 d，腦脊液變清亮后即可拔管。本組病例側腦室引流術者25例。

1.3 療效評定標準 參考中華醫學會全國第四次腦血管病學術會議腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準［3］。分別在治療后5 d、15 d、30 d評分，結合患者總的日常生活能力于治療30 d后評定療效，恢復程度按日常生活能力評分（ADL）評判為5級。1.4 統計學處理 計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前出血量、GCS評分、神經功能缺損評分（見表1）

表1 兩組治療前出血量、GCS評分、神經功能缺損評分±s）

表1 兩組治療前出血量、GCS評分、神經功能缺損評分±s）

組別 出血量（m L） GCS評（分） 神經功能缺損評（分）治療組31.2±2.4 9.6±2.8 31.2±3.5對照組 30.8±2.2 9.4±3.1 30.9±4.1 t值 0.84 0.33 0.39 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組療效比較（見表2）

表2 兩組治療后神經功能缺損評分比較（±s）分

表2 兩組治療后神經功能缺損評分比較（±s）分

組別5 d 15 d 30 d治療組26.1±3.2 20.9±2.5 13.5±2.9對照組 28.8±2.0 23.1±3.2 19.7±3.2 t值 4.82 3.78 9.94 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組療效比較（見表3）

表3 兩組療效比較

3 討 論

在我國高血壓腦出血的發病率、致殘率和病死率均很高。內科傳統上采取的是保守療法，主要是通過控制血壓，脫水藥降顱壓、止血藥止血等方法治療，對于出血量≤30 m L的患者治療效果好，但對于出血量較大的患者其治療結果往往不理想，病死率約為70%。而開顱血腫清除術的最大優點是可以在直視下徹底清除血腫及液化的壞死腦組織，止血效果可靠，同時可去除骨瓣減壓，迅速解除腦組織的壓迫，達到減壓的目的。但缺點是手術創傷大，對于腦深部的血腫清除效果不滿意［6］；需要全身麻醉，手術時間長，失血多，腦缺氧和腦損傷重；術后腦水腫明顯，意識障礙久，對全身臟器影響大，感染發生率高［7］。而微創顱內血腫清除術創傷小，簡便易行，在局部麻醉下病床邊即可完成，手術操作僅30 min左右即可完成，節省了搶救時間，手術適應證較寬，體現出明顯的優勢。微創顱內血腫清除術在應用中有兩個關鍵因素，一是大量血腫的及時清除，二是有效避免發生再出血。腦出血后巨大血腫的占位效應是產生顱高壓及腦疝形成的主要原因，因此及時清除血腫是避免腦干進一步損傷，挽救患者生命的關鍵。本研究采取如下的方法加快血腫液化：①多針穿刺，擴大工作面；②適量增加每天沖洗和注入液化劑的次數，加快血塊的溶解，促進排出；③密切觀察引流情況，如果發現引流不暢時，及時找到原因并予排除［8］。再出血是影響微創治療的危險因素，Fadrus等［9］認為術后血腫腔內再出血的原因并非因操作損傷所致，而與血壓控制程度、凝血功能、出血部位、血腫形態及不適當應用甘露醇有關，且不恰當應用尿激酶、過量抽吸和過快抽吸也可以促使再出血發生。為了有效避免發生再出血，本研究認為需做到以下幾點：①合理控制血壓在180／110 mm Hg以下；②在抽吸血腫時采取分次緩慢抽吸，首次抽出血腫總量的1／3～1／2，嚴格控制抽吸的負壓和速度；③及時調整引流管深度。

本研究結果顯示，微創治療后患者術后生活能力良好率92.5%，昏迷時間短，恢復快，致殘率及病死率降低。微創顱內血腫清除術安全有效，有利于危重患者的救治；對老年人和心、肺、肝、腎功能差的患者也適用，可以完成開顱手術難以處理的顱內深部血腫；操作簡便，對腦損傷輕微，有利于功能恢復，為臨床治療高血壓腦出血拓寬了治療途徑。

［1］ 葛峻嶺，潘速躍.腦出血的手術和超早期止血治療［J］.國外醫學：腦血管疾病分冊，2005，13（1）：22-26.

［2］ Broderick JP，Adams HP，Jr-Barsan W，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：A statement for healthcare professionals from aspecial writing group of the Stroke Council，American Heart Association［J］.Stroke，1999，30（4）：905-915.

［3］ 中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379.

［4］ 全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：381.

［5］ 胡長林，呂海濤，李志超.顱內血腫微創清除技術規范化治療指南［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2003：68-98.

［6］ 韋遠田.CT簡易定位微創血腫清除術治療顱內血腫39例臨床分析［J］.廣西醫學，2008，30（6）：925-926.

［7］ 鄧蓓，鄭景遠，林正章，等.立體定向抽吸治療高血壓腦出血的療效［J］.臨床神經病學雜志，1994，7（2）：283.

［8］ 吳立國，楊玉霞，高改云.微創顱內血腫清除術治療中重度高血壓腦出血63例報告［J］.中風與神經疾病雜志，2004，21（3）：261-262.

［9］ Fadrus P，Smrcka V，Svoboda T.Stereoratic evacuation of spontaneous intracerebral hemorrhage with monitoring of intracerebral pressure［J］.Bratisl Lek Listy，2004，105（5-6）：235-239.