圍手術期深靜脈血栓形成的影響因素

薛超榮 陳幸生

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指在各種影響因素的作用下，靜脈內的血液異常凝固，從而阻塞管腔，導致深靜脈回流受阻，造成深靜脈功能不全的病癥。DVT好發于下肢深靜脈，是常見的圍手術期突然致死性疾病之一，其死亡病例中的 43%發生在 1 h之內[1]。該病在急性期易引起肺栓塞而導致猝死或心功能不全等嚴重后果，降低了患者的生活質量。DVT常是圍手術期諸多因素綜合作用的結果，是近年來國內外醫學界的研究熱點。現就將近年來該病圍手術期各個影響因素方面的進展情況作如下綜述。

1 深靜脈血栓的發生機理及病理特征

目前，醫學界公認DVT的病因為Virchow氏三聯征，即血管內膜損傷、血流緩慢和血液成分改變[2]。這三因素相互聯系、互為因果，其中任何一個因素的改變均可誘發血栓。這三大因素在圍手術期均有不同程度的存在。深靜脈血栓可由以下幾個機制所啟動：首先促凝血酶原激酶形成，然后每個凝血酶及分子分成兩個凝血酶分子，因子V和因子Ⅶ可加速這一進程。在凝血的第 3 階段，蛋白分解凝血酶，分解纖維蛋白成纖維蛋白單體和兩個多肽，其中因子Ⅷ介導此反應。凝血過程前的兩個階段自動激發使初始的微小刺激產生大量的血栓。從理論上講，凝血機制一旦啟動，即可產生大量血栓栓子。

1.1 血管內膜損傷 血管損傷一般有 3 種類型[3]：（1）內皮細胞完整性的直接破壞；（2）對內皮細胞完整性的延遲效應；（3）某些藥物使血漿蛋白C和S可逆性降低。手術對局部血管可造成損傷，如術中氣壓止血帶的應用，術中肢體的過度牽拉，關節的過度曲屈，均可導致血管內膜損傷。深靜脈內膜損傷后釋放出凝血因子、組織凝血活素，從而啟動外源性凝血途徑，上述因素可引起血管收縮和細胞的損傷，甚至引起深靜脈內彈力板的斷裂，促使血小板和纖維蛋白沉積在管壁并網羅各種血細胞形成血栓。

1.2 血流緩慢 圍手術期臥床時間較長，肢體固定制動等因素可導致血流緩慢，被激活的凝血因子不能被血液及時稀釋和清除，血流緩慢也可使內皮細胞因缺氧而受損，使內皮細胞抗凝功能發生障礙，誘發血栓發生。

1.3 血液成份改變 妊娠、產后、術后、肥胖、創傷等因素均可使血小板粘著力增強，纖溶活性下降；術中、術后血漿滲出等因素也可使血液凝固性增強，增加下肢深靜脈血栓的形成。此外，創傷可引起脫水使血液濃縮，且圍手術期某些藥物也可促使血管強烈收縮導致血粘稠度增加，誘發血栓。

2 術前患者DVT的危險因素

美國胸科醫師協會對外科圍手術期靜脈血栓栓塞的危險因素提出了血栓風險分層概念[4]。年齡＞40 歲、性別、種族、肥胖、高血糖、血栓栓塞疾病史、長期制動或癱瘓、中風、腫瘤、心力衰竭、雌激素治療、基因缺陷、中大型腹腔手術、創傷(大的和下肢)、既往VTE病史、妊娠及產后期、急性內科疾病、心臟或呼吸衰竭、炎癥性腸病、腎病綜合征、肝素誘發血小板減少癥、超過 30 min全麻是靜脈血栓栓塞的危險因素。

2.1 年齡及性別 研究發現DVT的發生率與年齡明顯相關，二者呈相關指數函數變化，80 歲以上人群比 20 歲發病率高 200 倍。年齡＞40 歲被認為是高危因素，40 歲以上每增加 10 歲，其DVT的危險性增加 2 倍，且女性較男性在圍手術期更易并發DVT[5]。

2.2 高血壓及糖尿病 高血壓、糖尿病患者常合并大、中動脈粥樣硬化，引發血液粘稠度增高、血流變慢，增加了DVT形成的危險[6]。有報道稱，動脈粥樣硬化患者的血小板和凝血系統的活性增高，纖維蛋白的更新增快、凝血因子變多、抗凝物質減少，增加了DVT形成的危險性[7]。

2.3 原發性高凝狀態 由遺傳因素造成的抗凝血酶、蛋白S及C的缺乏及血小板增高均使機體處于高凝狀態，可使手術后DVT的發病率增加 45%左右[8]。

2.4 血型 A型血人群DVT的發生率明顯高于其他血型。國外報道，特別是應用避孕藥或妊娠的A型血的年輕婦女中，其DVT的發病率高于O型血的 2.2 倍[9]。

2.5 既往血栓病史 23%～26%的DVT患者有既往血栓病史。有既往DVT病史者術后DVT的發生率是無既往史者的 5 倍[10]。

2.6 肢體制動 臥床時間長、外傷或骨折、長期肢體制動使深靜脈回流障礙、血流緩慢，也增加了圍手術期DVT的發生率。

另外，術前晚上和術晨因為需要清潔腸道，進行腸道準備或腹瀉次數增多，加之術前常需要禁食、禁水，致使患者處于脫水狀態，血容量減少，血液呈濃縮狀態，容易在圍手術期誘發DVT。

3 與手術和麻醉有關的危險因素

3.1 手術方式 圍手術期間普外科手術的發病率約為 19%，神經外科手術的發病率約為 24%，骨科全髖置換的發病率為 20%～49%，全膝置換的發生率為 31%～80%，髖部骨折的發生率為 24%～34%[11]，脊柱手術的發病率為 5%～26%[12]，髖關節和膝關節矯形術的發生率為 30%～50%。此外，婦科和泌尿科手術也有較高的危險性。尤其是各種腫瘤患者術后，除了與其他手術相同的風險外，腫瘤組織釋放的凝血活酶樣物質和腫瘤細胞機械性阻塞靜脈管腔也增加了相應的風險。

3.2 手術創傷 腹腔鏡手術時，持續的高壓力狀態對位于腹膜后的髂靜脈及下腔靜脈可以產生持續壓迫。此外，氣腹狀態時壓力可引起與壓力相關的股靜脈內徑增大及血流速度減慢，誘發DVT的發生。開腹手術時，術野牽拉過度或手術中誤傷髂骨部大血管，肢體結扎止血帶時間過久等均是術后發生DVT的重要因素。此外，切口的沖洗和引流能減少小的凝血塊及組織碎屑等引起血拴的誘發因素。

3.3 手術體位 根據手術要求往往需要不同的體位，而不同的體位也會對DVT的發生產生影響，如頭高足低位使靜脈回流障礙明顯加重，增加了DVT的危險性[13]。此外，截石位時棉墊較薄，導致金屬架壓迫下肢，使其靜脈回流障礙；俯臥位時下肢低垂(腰椎后路手術)時，下肢靜脈回流緩慢，也增加了術后發生DVT的危險性。

3.4 手術時間 研究表明，手術時間的長短也與DVT的發生具有相關性。李進等[14]研究發現，126 例骨科手術中，手術時間＜30 min DVT的發生率為 2.13%，30～60 min的發生率為 29.79%，＞60 min的發生率約 68.08%。而發生DVT的平均手術時間約為 52.87 min，因此可以認為手術時間延長，DVT發生的危險性相應增加。

3.5 麻醉 1988年，Louden[15]首先報道全麻組深靜脈血栓的發生率明顯高于硬膜外麻醉組，因為全麻技術可影響心血管系統，特別是采用了控制性低血壓技術，可導致血流明顯減慢，因而全麻的DVT發生率高于蛛網膜下腔麻醉和硬膜外麻醉組[16]，但硬膜外麻醉和蛛網膜下隙麻醉對DVT的形成的影響有無差別，目前尚缺乏肯定的臨床資料。此外，國內李慧祿等[17]認為，椎管內麻醉增加了麻醉阻滯平面以下的血流，減少了血液粘滯度，同時也降低了血液的凝血活性，因此DVT的發生率比較低。而且，有報道說某些麻醉藥對患者刺激性較大，可以對靜脈內皮細胞產生損傷，易誘發DVT的發生。因此，建議針對DVT易發的高危人群應首選硬膜外麻醉。

3.6 其他 手術本身造成的創傷可導致血液高凝狀態誘發DVT的發生。手術本身也導致細小組織進入血液循環，促使凝血因子活化，血液成為高凝性；手術還可引起血小板的增多，粘附性的增強，使DVT增加。輸全血也是DVT的影響因素，用成分輸血可降低DVT發生的危險性。此外，在骨科骨水泥固定假體的過程中，也可以直接損害血管壁，從而繼發形成凝血塊，而且骨水泥本身也是一種促凝物質[18]。

4 術后早期患者DVT的危險因素

4.1 圍手術期間患者長時間臥床、下肢制動和加壓包扎使下肢深靜脈血流緩慢、淤滯，導致組織缺血缺氧和細胞代謝障礙，使局部凝血酶聚集和纖維蛋白溶解，致局部深靜脈血栓的形成。

4.2 術后深靜脈血栓以左下肢多見，并且以左下肢輸液者多見，其原因可能與輸血造成血管內皮損傷相關，也與左髂外靜脈的解剖結構有關[19]。此外，同一靜脈反復穿刺等也可損傷靜脈內膜誘發血栓的形成。

4.3 術后止血藥的應用如止血敏、止血芳酸、安絡血增加了靜脈血栓形成的幾率。此外，靜脈輸注有刺激性的液體或藥物，如高滲溶液、某些抗生素及抗癌藥物也可造成靜脈壁損傷從而誘導血栓的形成[20]。

4.4 術后禁食、禁水或患者不思飲食，從而導致血容量不足、血液濃縮、黏稠度增加，均可使深靜脈血栓形成的風險增高。

5 相關預防策略

針對深靜脈血栓形成的機制，減少或避免深靜脈血栓形成的高危因素，從而有效預防深靜脈血栓的形成。DTV的預防措施主要有：（1）血液高凝狀態者應行術前凝血功能檢查，高危人群要進行腓腸肌的舒縮運動，或肢體間斷氣囊壓迫，并在術前、中、后適當使用可以降低血液粘稠度和抗凝藥物，以有效減少靜脈血栓形成的發生率[21]；（2）手術操作過程要輕柔，減少對深靜脈，特別是盆腔靜脈的直接損傷，同時盡量避免經下肢靜脈，特別是左下肢輸液，術后要補充血容量，避免血液濃縮；（3）術中要仔細徹底止血，避免術后止血藥的使用，以降低醫源性高凝因素；（4）鼓勵患者早期下床活動，不能下床活動的要加強被動的雙腿曲屈運動和主動的肌肉收縮鍛煉，以促進血液的回流；（5）預防性應用抗凝劑低分子肝素（20～40 mg/qd）[22]；（6）穿彈力襪可有效減輕靜脈淤滯和組織水腫，保護靜脈功能。

目前對圍手術期深靜脈血栓形成機制有了一定的了解，但許多問題仍需要進一步探索，尤其是影響因素及預防措施，需要做更多的研究，以尋找預防深靜脈血栓形成的有效方法。

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