高齡患者手術期的病情觀察及護理

羅莉娜 張慧 黃小嫚 朱群芳

隨著我國經濟、衛生、生活條件的不斷改善，高齡人（80歲以上）在總人口中所占比例不斷增加；而高齡患者需住院手術治療的也隨日增多。因此，確保患者的安全，減輕病人痛苦，延長他們的壽命，恢復和增進高齡病人的身體健康，是護理工作的一個重點。廣東省河源市中醫院自2009年7月-2012年7月，共186例高齡患者進行手術治療，占手術人數2.5%，取得良好的治療效果，現將手術期病情觀察與護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者186例，其中男73例，女113例，年齡80～97歲，中位年齡88.5歲，合并有高血壓83例，糖尿病30例，心肌勞損32例，心律失常22例。普外、泌尿、胸外科手術86例，骨外科100例。氣管插管全身麻醉106例，硬膜外麻醉36例，腰、硬聯合麻44例。

1.2 病情觀察與護理

1.2.1 心理護理 大多數高齡手術患者感到恐懼、害怕、焦慮與憂慮，甚至絕望的心理，認為手術也難以改變現狀及延續生命，具體表現為暴躁，易怒，多疑，或情緒低落，少言寡語，或擔心疾病給子女增加經濟負擔而拒絕手術治療。了解患者這些心理活動，采取針對的護理措施，消除病人的不良心理反應，使病人以最佳身心狀態對待手術，提高病人對麻醉和手術的耐受力。（1）由于高齡患者聽力、理解力相對較差，護士向患者介紹疾病的相關知識，解釋本病發生的原因，轉歸、預后，說明手術治療和護理可以幫其恢復健康，應耐心，態度和藹、語言通俗易懂，使其對疾病的變化過程，治療預后等情況有所認識。（2）耐心傾聽患者的訴說，鼓勵其說出自己的顧慮，然后針對這些疑問做好解釋，闡明手術的重要性和必要性，并指導病人應用放松訓練。放松訓練是消除焦慮的有效方法之一，它通過將注意力集中在呼吸、聲音、運動、想象等方面來降低患者對周圍環境的感應能力，以減低交感神經的活動，使肌肉松弛、心理放松［1］。（3）建立良好的護患關系，給患者創造一個和諧、安靜的氛圍。（4）術前一天簡要介紹麻醉方式，手術過程，術中配合，術后根據病情、可使用止痛泵等，消除其對手術后疼痛的擔慮。（5）對于危險性大、手術復雜，對手術缺乏信心的患者，還要介紹有關專家如何反復研究病情并確定最佳手術方案、消除患者對手術安全性的顧慮，樹立患者對手術、主治醫生的信心，也可介紹同類手術成功的例子，使患者以最佳的心理狀態接受手術，但同時也應將手術的并發癥及可能發生的危險性和預后向親屬講明，取得家屬的理解、支持與配合。

1.2.2 患者的準備 （1）了解患者全身情況及病情，包括生命體征，注意營養狀況，有無貧血及營養不良等。（2）做好各項檢查，如血常規、皮試、大小便常規，生化、心、肝、腎功能，出、凝血時間，血型、交叉配血及感染檢查，如梅毒、艾滋病，胸片等各項檢查。（3）合并心血管疾病，呼吸系統疾病，糖尿病等慢性病的患者，要先對癥治療，使其在接近生理狀態下耐受手術，防止意外的發生。（4）保證充足睡眠，對那些入睡難、易醒、多夢、睡眠不足的患者可適當用鎮靜藥物，因睡眠不足時常會引起血壓升高。

1.2.3 手術間的準備 術前1h啟動凈化系統調好手術室內的溫濕度，一般病人手術室溫度控制在22～24℃，濕度55%左右，針對高齡患者應調高至24～25℃。這樣可避免因寒冷刺激致病人出現寒戰，心率增快及血壓升高，或出現心律失常，甚至室顫。本組病例中有一例患者在硬外麻下行右側斜疝高位結扎修補術，術程順利，于手術完畢時突然出現呼吸困難，口唇發紺，血氧飽和度下降，心率加快即給予加壓面罩吸氧，保暖、激素、氨茶堿等對癥治療后癥狀消失。這是由于當時術中室溫一直維持在22℃，患者因寒冷刺激誘發支氣管哮喘發作（術前有哮喘史）。備齊各種搶救器械與急救藥物。與病房護士認真做好術前核對工作。熱情友善地迎接患者，消除病人入室時心理上的緊張。對患者來說，入室時是心理上最緊張時刻［2］。

建立兩組靜脈通道，選擇20號、22號留置針，連接輸液專用三通接頭，方便術中加藥，輸液連接頭一定要接觸精密，必要時加膠布加固，防止擺體位或肢體移動時松脫。最好選擇上肢靜脈建立靜脈通道。高齡患者往往因血管壁增厚，彈性減退，硬度增加，難以穿刺的，可選擇經外周穿刺中心靜脈導管置入術，常選擇右頸內靜脈、股靜脈。不僅能保證術中輸液，輸血的通暢，也避免了因術后反復穿刺增加病人痛苦，減輕護理人員的勞動強度。

協助麻醉師打好麻醉，注意觀察麻醉相關并發癥的發生。連接好吸引器，預防患者在麻醉中發生嘔吐，以免引起窒息或吸入性肺炎。

擺放體位。手術體位的擺放動作要輕柔，不能硬拉，因高齡患者關節、肌肉組織都比較僵硬，擺放時既要充分暴露術中切口，又要使患者處于放松，舒適和協調的狀態，保證某些肌肉、骨骼和關節處于功能位置，以免神經損傷及壓瘡的發生。對有心血管疾病高齡患者采用俯臥位或頭低位更要注意角度和時間。另外，在擺放手術體位過程中盡量少暴露患者，注意保暖，預防寒戰的發生。

1.2.4 手術中的護理 密切觀察神志、生命體征的變化：（1）高齡患者因中樞神經系統有不同程度的退行性變，在麻醉藥物的作用下，往往會出現嗜睡，術中應定時喚醒患者，問有無不適，及時觀察神志、意識變化。（2）觀察血壓、脈搏的變化：高齡患者心肺功能都下降常伴有動脈粥樣硬化，術中對失血的耐受力差。當患者面色、血壓、脈搏發生改變，應根據情況，綜合分析，判斷是單純容量不足，還是心功能不良所致。隨時調整輸液、輸血速度，既要防止失血性休克，又要防止急性左心衰和肺水腫發生。對體弱者，為避免血壓波動大，常給予升壓藥阿拉明10 mg、多巴胺20 mg加入糖水或生理鹽水100 mL中慢滴維持，直至手術結束。（3）觀察呼吸狀況：給予中流量或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%～100%。氣管插管全麻者應觀察呼吸機參數變化及氣管插管有無脫落。（4）觀察末梢循環情況，有無紫紺、濕冷。

掌握術中所用藥物的作用，觀察不良反應。由于高齡患者器官的老化，腎臟功能的減退影響藥物的排泄，易造成腎臟的毒性反應，加上術中失液失血的影響，因此，應觀察每小時尿量，預防腎衰的發生。防止電灼傷，應用電刀時，應嚴格遵守電刀的使用程序及注意事項，因高齡患者大多體弱，皮下脂肪減少，一次性電極板應放置于肌肉豐厚的部位，如臀部、大腿，并與皮膚緊密粘貼。觀察體溫的變化，術中注意沖洗液、注入液的溫度，由于高齡患者內分泌功能減退，基礎代謝率下降，因此，所用液體最好用恒溫箱加熱至40℃～41℃，這樣可使術中患者體溫相對保持衡定，降低寒戰，躁動的發生率。洗手護士應準備好術中所需用物，掌握手術步驟，有條不紊地配合醫生，確保手術順利進行以免拖延時間，與巡回護士認真執行手術物品清點制度，消毒隔離制度，防止差錯及術后切口感染。術畢搬運患者過床時，速度不能太快，以防血壓波動太大引起不適。送患者回病房途中要注意安全，防墜床，與病房護士交待術中情況及術后注意事項。

2 結果

186例高齡手術患者中，除一例患者在腰硬聯合麻下行全髖置換術前行皮膚消毒時，突然出現意識消失，血壓、血氧飽和度下降，繼而大動脈摸不到搏動，雖立即進行心肺復蘇術，氣管插管呼吸機鋪助呼吸及藥物治療搶救，卻無效最終患者死亡，其余都安全度過手術期。

3 討論

針對高齡患者不同的心理、生理特點，術中應密切觀察病情變化，采取相應的護理措施，降低高齡患者的應激反應，降低了手術風險［3］。因為無論手術大小，對患者來說都是一種強烈刺激，它會通過交感神經系統的作用，使腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增加，引起血壓升高，心率加快，而麻醉藥品的使用又會使血壓下降，加上高齡患者各臟器功能減退，常伴有多種病癥，如稍有疏忽，則會造成不可挽回的后果。

手術室護理人員應不斷學習，擴大知識面，不僅要學習基礎知識，基本理論，基本技能，還要學習專科知識和技能。在各種麻醉，手術中對病情的觀察及危重病人的搶救，要有高度責任心，做到及時發現，緊密配合搶救，提高搶救成功率，確保手術患者安全。

［1］汪勇,郭紅英,呂振虎.護理心理學［M］.陜西人民出版社，2001,142.

［2］劉鵬.介紹日本圍手術期護理［J］.中華護理雜志.2001,36（7）：557.

［3］陳友燕,許佳英.風險管理在高齡患者護理中的應用［J］.當代醫學,2008,14(20):109-110.