雙側額葉腦挫裂傷救治體會

姚東華

雙側額葉腦挫裂傷早期意識障礙輕，神經系統體征不明顯，早期影像檢查腦損傷輕、出血少，手術指征不典型，病情發展快，易并發腦疝，引起中樞性呼吸循環衰竭而突然死亡。2008年2月～2011年12月南陽市淅川縣人民醫院收治雙側額葉腦挫裂傷31 例，其中14 例雙側額葉發生大面積腦水腫行雙額去骨板減壓術，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者31 例(男21 例，女10 例)均經CT確診，年齡14～56 歲，平均31 歲；均有明確外傷史；發病時間＜6 h。雙側額葉水腫、出血，出血量＜30 mL。格拉斯哥意識障礙評分(GCS)：GCS≥9 分27 例，GCS 6～8 分3 例，GCS≤5 分1例。

1.2 治療方法 給氧、脫水、止血、對癥支持治療，嚴密觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化，病情加重時及時復查頭顱CT。發現雙側額葉腦挫裂傷繼發大面積腦水腫，排除其他部位顱內血腫，行雙額去骨板減壓術。

2 結果

31 例患者中，14 例雙側額葉發生大面積腦水腫行雙額去骨板減壓術，其中9 例在未發生枕骨大孔疝時手術治療，術后1 例因腦水腫嚴重發生枕骨大孔疝而死亡，8 例恢復良好；5 例發生枕骨大孔疝后手術治療，術后仍因中樞性呼吸、循環衰竭死亡，病死率19.4%。

3 討論

額葉腦挫裂傷繼發大面積腦水腫發生率高，病死率高，生存患者多預后良好。當額葉受到撞擊或枕部撞傷時，額葉腦組織移位與粗糙的額底摩擦，造成額葉腦組織挫裂傷，血管撕裂出血，繼發腦水腫，引起顱內壓升高。血腫與水腫的占位效應擠壓額葉血管造成額葉缺血水腫，進一步升高顱內壓，形成惡性循環。雙側額葉腦挫裂傷使顱內壓升高更明顯。因雙側腦組織水腫兩側壓力平衡及大腦鐮的限制，中線結構移位不明顯，壓力沿軸位向枕骨大孔方向傳導，引起遲發性中央型腦疝，引起中樞性呼吸、循環衰竭而死亡，多于傷后5～6 h發生[1]。本組6 例發生遲發性中央型腦疝而死亡，病死率19.4%。因額葉處于腦功能的相對靜區，無腦疝形成者恢復后，無失語、肢體活動障礙，對生活質量無明顯影響。造成兩個極端，要么危及生命、要么恢復良好。因此，探討雙側額葉腦挫裂傷的救治非常重要。

雙額去骨板減壓術治療雙側額葉腦挫裂傷，可減少枕骨大孔疝的發生，降低病死率。因額部減壓后水腫的腦組織向外膨出，減小腦組織壓力沿軸位方向枕骨大孔區傳遞，預防枕骨大孔疝形成。本組14 例行雙額去骨板減壓術，6 例死亡。其中9 例在未發生枕骨大孔疝時手術治療，術后1 例因腦水腫嚴重發生枕骨大孔疝而死亡，8 例恢復良好；5 例發生枕骨大孔疝后手術治療，術后仍因中樞性呼吸、循環衰竭死亡。因此手術骨瓣要大、減壓要充分[2]；要雙側去骨瓣減壓，防止因一側減壓后造成兩側壓力不平衡，形成大腦鐮下疝，加重腦損傷；失活腦組織要徹底清除，避免術后腦水腫進行性加重，防止減壓術后枕骨大孔疝的發生。有手術指征時應及時手術[3]，一旦發生枕骨大孔疝，手術減壓效果極差。手術治療選擇上，臨床醫師有一定困難。患者多意識清楚，表現為頭痛、嘔吐、煩躁不安，無神經系統定位體征。患者家屬認為患者病情輕，拒絕手術治療。頭顱CT顯示：出血量＜30 mL，中線結構移位不明顯或無移位，僅雙側額葉有不同程度水腫。多數患者經脫水降低顱內壓治療能夠治愈，而一旦發生枕骨大孔疝患者多無生存可能。因此有學者認為，手術不單純以血腫量的多少，中線有無移位來確定，應重視CT的動態觀察，腦水腫范圍擴大、顱內壓＞3.26 kPa（1 mmHg=0.133 kPa）者，可積極手術治療[4]。在進行非手術治療過程中，患者由神志清楚到煩躁不安或由神志清楚到嗜睡或昏迷，就應急診手術治療，等到瞳孔發生變化才手術則為時已晚[5]。本組5 例發生枕骨大孔疝后手術，均未能挽救生命，9 例未發生枕骨大孔疝患者僅1 例死亡。通過對31 例雙側額葉腦挫裂傷患者的臨床分析，筆者認為，要高度重視雙側額葉腦挫裂傷患者，即使意識清醒也要按病危患者對待，嚴密觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化，病情加重，及時向患者家屬告知患者有死亡危險，做好溝通，取得一致看法，及時手術；重視腦水腫嚴重性，把腦水腫的占位效應與血腫同樣看待，通過脫水治療，病情無好轉甚至加重，要高度警惕枕骨大孔疝的發生，及時手術減壓。手術減壓要徹底，骨窗要足夠大，失活腦組織要清除徹底。

綜上所述，雙額去骨板減壓術是治療雙側額葉腦挫裂傷積極有效的措施，可減少枕骨大孔疝的發生，降低病死率。

[1]裴永恩，周濱音，吳星，等.急性顱腦創傷診斷治療中死亡患者的經驗教訓[J].中華外科學雜志，2010，26(9)：836.

[2]劉文，黃冠敏，陳宏斌.標準大骨瓣開顱術的臨床應用[J].中國實用神經疾病雜志，2008，11(9)：35-37.

[3]王勝，吳楚君，周朝輝，等.綜合治療雙側額葉腦挫裂傷的體會[J].中國實用神經疾病雜志，2008，11（1）：34-36.

[4]王玉梅，蔡學見，時中華.對沖性額葉底部挫裂傷診治體會[J].中華外科學雜志，2002，18（2）：128-129.

[5]葉應湖.神經外科疾病診治中的常見失誤與教訓[M].北京：中國醫藥科技出版社，2001：55.