空心拉力螺釘和關節縫線治療后交叉韌帶止點撕脫骨折體會

曾秋榮 李義強

隨著骨科器械的逐步發展，對于后交叉韌帶（PCL）止點撕脫骨折的手術方法逐漸增多，目前主要在關節鏡下行螺釘固定或者縫合等措施下聯合運用，要求的條件高且術后對功能的影響較大。我院采用空心拉力螺釘和關節縫線手術治療后交叉韌帶止點撕脫骨折取得較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年12月～2012年9月在我院治療的32 例后交叉韌帶止點撕脫骨折患者，其中男25 例，女7例；年齡25～53 歲，平均（33±8）歲；受傷原因：車禍傷14 例，墜落傷9 例，其他外傷9 例，入院時間最短30 min，最長5 d，平均（1.3±0.2）h，對照組30 例，男24 例，女6 例；年齡24～55 歲，平均（34±9）歲；受傷原因：車禍傷15 例，墜落傷8 例，其他外傷7 例，入院時間最短35 min，最長4 d，平均（1.5±0.4）h。兩組的一般情況比較無明顯差異性(P>0.05)，具有可比性。術前均經過X線片和MRI確診為后交叉韌帶止點撕脫骨折。

1.2 方法 麻醉成功后予以取俯臥位，患肢大腿常規放置止血帶，切口以腘橫紋為中心縱向S型切口約10 cm，逐層分離，暴露脛神經和腘血管，顯露腓腸肌內側頭肌腱，鈍性分離至關節囊后緣，在保護以上重要組織的情況下逐層分離至膝內下動脈分支并予以切斷，在腓骨下頭平行處方向縱向切開關節囊。向遠端推剝腘肌，即可顯露骨折塊。

在直視下屈曲膝關節解剖復位骨折端，先予以1～1.5 mm克氏針臨時固定骨折塊，克氏針兼作導針用，選取合適的鈦合金空心拉力螺釘在克氏針引導下置入脛骨，固定骨折塊。2.5 mm克氏針沿骨塊兩側向脛骨結節下脛骨嵴兩側打骨隧至皮膚外，以關節縫線用中號圓針縫合PCL近骨塊處，借用交叉韌帶重建手術縫合韌帶方法，縫合繞線3～4 圈，于PCL兩側；通過脛骨前縫線于骨膜下外側打結固定PCL。生理鹽水沖洗，縫合關節囊，放松止血帶，置引流管，縫合包扎。術后一般不需要制動，術后3 d待癥狀緩解后予以CPM機加強功能鍛煉[1]，術后1年待骨折愈合后可取出螺釘。

對照組的手術方法同上，僅固定采用的是鋼絲捆扎內固定。術后處理同以上治療。

2 結果

手術的平均出血量為（62±15）mL，無創口感染，術后3 d開始指導患者進行主動功能鍛煉，術后5 d開始cpm鍛煉，經過18個月不等的隨訪發現，平均11 周關節屈曲為0°～135°，X線片顯示均骨性愈合，其中，有27 例與健側比較無明顯差異，治愈率為84.4%，另外5 例有輕微的膝關節屈曲疼痛不適，抽屜試驗均顯示陰性。而對照組關節屈曲為10°～124°，有21 例和健側比較無明顯差異性，治愈率為70%，有7 例患者屈曲疼痛明顯，1 例抽屜試驗陽性。兩組比較在治愈率和術后的恢復傷有明顯差異性，P<0.05，具有統計學意義。

3 討論

PCL指的是起自脛骨髁間嵴后方非關節面的區域的韌帶，向前內上方成70°～80°斜行，通過前交叉韌帶的內側止于股骨內髁的外側面。PCL脛骨止點撕脫骨折臨床表現多為膝關節腫脹、疼痛、屈伸受限，后抽屜試驗陽性。膝關節穿刺多為血性液。膝關節正側位X線片不難診斷。而MRI檢查對合并有半月板、軟骨、前交叉韌帶損傷等有明顯的診斷價值[2]。另外可排除其他膝關節損傷，防止漏診，正確選擇手術的適應證。

PCL的功能主要是防止脛骨向后移位，特別是上下樓梯時癥狀明顯加重，若治療不及時，造成髕韌帶的退變加重，而通過膝關節的MRI 0°～90°可發現內側脛股關節總是處于半脫位狀態，脛骨的后移，內側半月板承受較大的重量，最終可造成半月板和關節軟骨的損害[3]，所以，臨床上對于后交叉韌帶止點撕脫骨折需要早期的修復。

在手術的操作過程中主要是要認真操作，仔細解剖，防止損傷重要的血管和神經組織。一般在肌腱間用手指逐漸分離至關節囊，暴露后交叉韌帶，從肌腱血管神經間隙疏松結締組織中分離，很容易處理膝內下動脈分支，術后出血往往較少，且后交叉韌帶止點就在腓腸肌的稍下方，直視下進行復位固定，既簡便又容易在臨床上掌握較為方便。且腘動脈的內側找重要的血管和神經組織，故手術較為安全[4-5]，在基層醫院也可開展運用。

需要說明的是，由于工業的逐步發展，后交叉韌帶止點撕脫骨折臨床上越來越常見，由于此處為松質骨，所以用螺釘固定往往不牢固，而關節鏡手術要求和費用往往較高，對于一般的患者來說負擔較重，而采用鋼絲固定則由于不夠牢固往往需要外固定等措施，造成關節的活動受限，影響膝關節的屈伸活動，由于膝關節的廢用性萎縮，最終將會引起PCL的松弛。從本次的研究結果看，觀察組在治愈率和術后的恢復上明顯優于鋼絲固定治療，這就證實了以上的理論依據。

綜上所述，采用空心拉力螺釘和關節縫線治療PCL止點撕脫骨折臨床效果顯著，術后恢復滿意，安全性好，操作簡單，值得在臨床上運用。

[1]潘昭勛，張洪鑫.關節鏡下空心拉力螺釘固定治療前后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].實用醫藥雜志，2010，27(6):503-504.

[2]劉海波，曾祥嘉，王文禮，等.后側入路空心拉力螺釘和關節縫線手術治療后交叉韌帶止點撕脫骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23(7):597-598.

[3]任亞軍，孫惠清.半月板后角止點撕脫骨折誤診為后交叉韌帶止點撕脫骨折1 例[J].創傷外科雜志，2010，12(1):71.

[4]張綱，何永清，錢錚，等.關節鏡雙股四隧道不可吸收縫線固定法治療青少年前交叉韌帶止點撕脫骨折[J].浙江醫學，2012，34(12):1025-1026.

[5]Deehan DJ;Pinczewski LA.Aithroscopic reattachment of an avulsion fracture of the tibial insertion of the posterior cruciate ligament[J].Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2001,17(4):422-425.