經(jīng)后路椎體次全切除三柱重建治療胸腰椎爆裂骨折療效分析

孫春漢 繆海雄 鐘浩博 鄭劍平

胸腰椎爆裂骨折是臨床常見的損傷，多為脊柱的三柱損傷，伴有脊髓壓迫，需要手術(shù)治療，目前治療大多采用前路、后路及前后聯(lián)合入路手術(shù)等手術(shù)方式[1]，前路手術(shù)可在直視下清除致壓物，但手術(shù)創(chuàng)傷大，傳統(tǒng)的后路手術(shù)不能有效達(dá)到減壓和重建前中柱的目的，而前后路聯(lián)合手術(shù)風(fēng)險高、手術(shù)時間長、費(fèi)用高。本研究采用經(jīng)后路椎體次全切除三柱重建技術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30 例均為我院2010年8月～2012年8月收治的胸腰椎爆裂骨折患者，術(shù)前常規(guī)行X線攝片、CT及MRI掃描檢查確診，并累及三柱。其中男22 例，女8 例；年齡17～65 歲，平均(40.5±8.1)歲；受傷原因：高空墜落傷21 例，車禍外傷9 例；26 例為新鮮骨折，4 例為陳舊骨折；30 例均為單一椎體骨折，骨折部位：T115 例，T1211 例，L18 例，L24 例，L32例。X線側(cè)位片上測量椎體前緣高度平均為45.66%：CT顯示椎管內(nèi)均有骨折塊的占位情況，椎管容積顯著減小，脊髓損傷按照ASIA分級[2]：A級8 例，B級8 例，C級9 例，D級5 例。

1.2 方法 患者取俯臥位，腹部懸空，常規(guī)C臂X線機(jī)定位后，以骨折椎體為中心，選后正中切口，顯露傷椎和上、下相鄰椎的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突和橫突。在傷椎上、下鄰椎植入椎弓根螺釘各1 對。在椎體爆裂較嚴(yán)重的對側(cè)用鈦棒撐開復(fù)位并臨時固定，暫時維持脊柱的穩(wěn)定性。切除傷椎椎板及棘突，切除上鄰椎椎板下緣和下鄰椎椎板上緣，切除上位椎體的下關(guān)節(jié)突和下位椎體的上關(guān)節(jié)突，完全切除爆裂嚴(yán)重的側(cè)橫突和椎弓根，分別沿兩側(cè)椎弓根從后外側(cè)進(jìn)入椎體行椎體次全切除，充分減壓，切除傷椎上下椎問盤及軟骨終板。測量鈦網(wǎng)至相應(yīng)長度，用切除出來棘突、椎板、椎體填充鈦網(wǎng)，植入傷椎中，通過椎弓根系統(tǒng)加壓，使鈦網(wǎng)牢固。固定后并行后外側(cè)植骨，放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，采用t檢驗比較治療前、后末次隨訪時椎體高度和椎管容積的差異，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

30 例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間135～310 min，平均為(201.6±56.2)min；術(shù)中出血850～1900 mL，平均為(1101.5±260.7)mL；術(shù)中無一例出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、感染等并發(fā)癥。神經(jīng)功能恢復(fù)情況：A級8 例神經(jīng)功能均未恢復(fù)；B級8 例恢復(fù)至C級；C級9 例，5 例恢復(fù)至E級，4 例恢復(fù)至D級；D級5 例恢復(fù)至E級。術(shù)后隨訪0.5～2.5年，所有患者影像學(xué)復(fù)查未見內(nèi)固定松動、斷裂，無假關(guān)節(jié)形成及后凸畸形的發(fā)生，CT末次隨訪時所有患者植骨完全融合，手術(shù)后和末次隨訪時椎體高度、椎管容積均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具體見表1。

3 討論

胸腰椎爆裂骨折是臨床常見的脊柱骨折之一，占全部胸腰椎骨折的64%～81%[3]，主要波及脊柱前、中柱，同時椎體碎骨片及破碎椎間盤等組織后移占據(jù)椎管，從前方壓迫損害脊髓及神經(jīng)根。手術(shù)治療是常規(guī)治療手段，目前常用的有前路、后路及前后聯(lián)合入路手術(shù)等手術(shù)方式，單純前路手術(shù)可在直視下切除致壓物，但前路手術(shù)解剖復(fù)雜，涉及胸腹腔重要臟器，且不能直接解除后方致壓物[4]；單純后路手術(shù)中柱缺損未得以重建，導(dǎo)致后期傷椎高度丟失，且椎弓根螺釘容易松動、斷裂[5]；前、后路聯(lián)合手術(shù)骨折復(fù)位和術(shù)后的穩(wěn)定性方面效果是最佳的，但該術(shù)式創(chuàng)傷大、耗時長，增加術(shù)后感染機(jī)會，尤其是對高齡或心肺功能不良者風(fēng)險較大[6]。本組患者通過經(jīng)后路椎體次全切除三柱重建治療胸腰椎爆裂性骨折，在傳統(tǒng)后路手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行椎體的次全切除，經(jīng)后路將鈦網(wǎng)置入前方切除的椎體處，完成對前中柱的支撐，并進(jìn)行后路的融合固定，完成脊柱的三柱固定，從解剖學(xué)角度觀察，經(jīng)后側(cè)入路向前側(cè)置入鈦網(wǎng)安全性更高，且實現(xiàn)了脊柱前柱、中柱、后柱的即刻穩(wěn)定，患者可帶固定支具早期活動，有效解決上述單一前路、后路所面臨的困難，也達(dá)到了前后聯(lián)合入路所能達(dá)到的手術(shù)效果。本研究結(jié)果顯示，30 例患者均順利完成手術(shù)，患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好，手術(shù)后和末次隨訪時椎體高度、椎管容積均較術(shù)前明顯提高，說明經(jīng)后路椎體次全切除三柱重建是治療胸腰椎爆裂骨折安全、有效的理想術(shù)式。

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