支架相關衛生技術評估研究是否對中國衛生政策有影響：基于文獻研究的結果

茅藝偉陳英耀劉文彬唐 檬龐偉明施李正董恒進

1.復旦大學公共衛生學院 衛生部衛生技術評估重點實驗室 上海 200032 2.加拿大勞倫森大學鄉鎮和北部衛生服務研究所和北安大略省醫學院 西比利市 P3E 2C6 3.美國杜蘭大學公共衛生和熱帶病學院 美國路易斯安那州新奧爾良市 70112 4.浙江大學醫學部公共衛生學院衛生政策學研究中心 浙江杭州 310058

·專題研究·

支架相關衛生技術評估研究是否對中國衛生政策有影響：基于文獻研究的結果

茅藝偉1?陳英耀1劉文彬1唐 檬1龐偉明2施李正3董恒進4

1.復旦大學公共衛生學院 衛生部衛生技術評估重點實驗室 上海 200032 2.加拿大勞倫森大學鄉鎮和北部衛生服務研究所和北安大略省醫學院 西比利市 P3E 2C6 3.美國杜蘭大學公共衛生和熱帶病學院 美國路易斯安那州新奧爾良市 70112 4.浙江大學醫學部公共衛生學院衛生政策學研究中心 浙江杭州 310058

目的：了解國內外與支架相關的技術評估研究，初步探索研究結論與我國衛生政策之間的關聯。方法：采用文獻復習法，在CNKI和PubMed數據庫中檢索文獻和指南，并在衛生部和北京、上海、廣州三地的相關網站查找與支架相關的政策，據此分析文獻結論和政策內容的契合程度。結果：支架相關中英文文獻數量逐年增加。中文相關系統綜述類文獻較少，大多聚焦于安全性和有效性，缺乏對成本效果的研究。中華醫學會頒布的指南對支架，尤其是藥物洗脫支架的適應癥做了相關的說明，與文獻結論相一致。與支架相關的政策共有6項，可分為集中招標采購政策、價格管理政策和技術管理規范等三類。前兩類政策與成本相關的技術評估研究之間可能存在一定聯系；技術管理規范則沒有相應的研究證據。結論：盡管中國目前的支架相關文獻量不算小，但對成本這一重點問題仍缺乏研究。指南內容和文獻結論基本一致，但其他政策相對缺乏循證依據。

支架；藥物洗脫支架；衛生技術評估；政策

支架（Stents）是一種應用于植入型外科手術的管狀器具，以治療體內病變的管道，恢復管道的正常運輸功能。近年來，隨著疾病譜的變化，我國心血管疾病的患病率持續上升，接受心臟血管擴張術的患者數量增加，支架的使用量也隨之攀升。心血管系統疾病所用支架包括金屬裸支架（bare metal stents，BMS）、藥物洗脫支架（drug eluting stents，DES）、生物降解支架等。BMS是早期出現的一類支架，但患者在植入BMS后易產生不正常細胞，從而發生血管堵塞和變窄，DES則可通過藥物的釋放抑制細胞不正常生長。DES的出現被認為是經皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的里程碑。

盡管DES價格高于BMS，但DES可以有效降低支架植入后再狹窄的發生幾率，提高患者的生活質量，降低再次治療的費用，因此DES在臨床上的使用日益廣泛，每年以約20%的速度遞增。［1］但DES可能會引發血栓，一項臨床試驗meta研究顯示，DES組支架血栓的發生率也有增高趨勢，由此引起了人們對DES安全性的質疑。［2］我國支架使用很多，對于冠心病患者，國際上放支架和做搭橋手術的比例是7∶1到8∶1，而我國則高達12∶1［3］，并且DES使用的比例更大。但支架的濫用不僅不利于疾病治療，甚至可能導致急性心肌梗死。［4］

我國在臨床上大量使用支架是否恰當，有沒有相應的安全性、有效性和經濟性的證據？是否存在更優的替代療法？對于何時選用BMS或DES，有沒有相應的評估依據？現行有關支架的政策是否恰當、能否作為指引？這些問題都亟待解決。本文將描述國內外支架相關文獻的情況，尤其是證據強度較高的系統綜述類文獻（即系統綜述和meta分析），以了解現有文獻證據的觀點；同時，對照與支架相關的政策，來發現政策和文獻的匹配點，了解政策是否有循證依據，從而了解我國與支架相關的政策是否與衛生技術評估研究的結論達成一致。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選擇CNKI、PubMed數據庫檢索1993—2012年支架相關文獻，在CNKI中以“支架”、“藥物洗脫支架”、“成本”、“費用”為檢索詞，在PubMed中以“stent”、“drug eluting stents”和“cost”作為檢索詞。并在CNKI中以“支架”、“藥物洗脫支架”和“指南”為檢索詞，來檢索與支架相關的指南。同時，在衛生部以及北京、上海和廣州這三個一線城市的相關網站檢索支架相關政策，以了解全國以及醫療發展較為先進的城市相關政策的情況。

1.2 研究方法

本研究采用文獻復習法對支架領域的衛生技術評估研究進行描述和分析。并將研究結論和政策進行對照分析，找出二者之間的關聯點。

2 結果

2.1 中英文文獻總量趨勢

在CNKI數據庫中限定心血管系統疾病，以“支架”為檢索詞，共檢索到7 554篇文獻；在PubMed中以“stent”為檢索詞并與心血管系統相關的文獻總量達到23 273。1993—2012年，中英文獻量分別如圖1、圖2所示，均呈斜線上升趨勢。其中，在CNKI以“藥物洗脫支架”為檢索詞的文獻共有1 065篇，PubMed中以“drug eluting stent（s）”為檢索詞的文獻總量為4 290篇，且文獻量也逐年上升。

圖1 支架相關中文文獻數量分布情況

圖2 支架相關英文文獻數量分布情況

2.2 中文系統綜述類文獻

CNKI以“支架”為檢索詞的系統綜述類文獻有174篇，經過閱讀文章題目和摘要，排除非心血管類支架相關的文獻，最終納入32篇。其中文獻量最多的是DES和BMS比較的文獻（表1），總體結論是DES的安全性和有效性優于BMS。

表1 DES和BMS比較的中文系統綜述類文獻匯總

2.3 支架成本相關中英文文獻

2.3.1 支架成本相關中文文獻

在CNKI檢索支架成本相關文獻，其中有關DES成本的文獻多數認為醫生應根據患者所患疾病和經濟狀況有選擇地應用DES（表2）。進口支架和國產支架的對比應用情況見表3，文獻對于國產支架持肯定的態度。但是因為與支架成本相關的中文文獻很少，沒有系統綜述類研究，且缺乏成本效果分析，所以我國目前還缺少對DES和國產支架成本的高質量技術評估。

表2 DES成本相關的中文文獻匯總

表3 進口支架和國產支架成本對比的中文文獻匯總

2.3.2 支架成本相關英文文獻

在PubMed中檢索得到197篇DES和BMS成本效果比較的系統綜述類文獻，經過閱讀文章題目和摘要，最終納入8篇（表4）。多數研究結論認為，DES成本效果比BMS差，或DES只適用于特殊人群，這提示了我國進一步研究的方向。

表4 DES成本效果英文系統綜述類文獻匯總

2.4 中國有關支架政策和文獻的關聯分析

2.4.1 指南及與支架相關技術評估研究之間的聯系

本研究考慮到權威指南對支架的臨床使用具有一定的影響，是對政府政策的有力補充，因此進行了相關檢索，得到中華醫學會的《中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012》［27］（下稱“指南”）。指南中對于糖尿病、慢性腎病這類特殊人群，考慮應用DES以減少再狹窄及靶血管再次血運重建，而不推薦用裸金屬支架。這與中文DES和BMS比較的系統綜述類文獻結論一致，即醫生應當根據病患的癥狀合理地使用DES，也有文獻提到“西羅莫司洗脫支架應用于伴糖尿病冠狀動脈疾病患者明顯優于裸金屬支架［8］”，現有數據提示，西羅莫司洗脫支架和紫杉醇洗脫支架可降低原位初治單支病變及兩支內冠狀動脈病變患者（包括糖尿病患者）PCI術后的靶病變血運重建率［7］。美國《經皮冠狀動脈介入治療指南》對此也有相關說明。［28］

2.4.2 政策描述及與支架相關技術評估研究之間的聯系

（1）已出臺的政策。在衛生部及北京、上海和廣州三地共檢索到6項已出臺的政策。其中，衛生部共有5項，上海市1項（表5）。

表5 已出臺政策情況匯總

政策共分為三類：集中招標采購政策、技術管理規范和價格管理政策。共有兩項“集中招標采購”政策，從2004年8省市試點到2013年全國試行，歷時9年，這兩項政策的發布從側面反映了我國支架類醫療器械的價格居高不下，政府試圖采取措施對價格進行管理；同時也折射出成本相關技術評估研究對政策可能產生的影響。三項技術管理規范對包括采用支架進行手術在內的醫療機構和人員資質等進行了相關規定，無法看出和支架相關的技術評估研究之間的聯系。價格管理政策也反映出政策和成本相關研究之間的聯系。

（2）未出臺的政策。除了已出臺的政策，還有三項價格管理辦法在發布征求意見稿后由于各種因素未正式發布（表6）。《植（介）入類醫用耗材價格管理暫行辦法》及《國家發展改革委關于加強植（介）入類醫療器械價格監測和管理的意見》均是發改委試圖控制高耗材價格的措施，但都由于多方阻力而未能順利實施。《廣東省醫療器械價格管理暫行辦法》于2010年開始廣泛征求各方意見，醫療器械將分別實行政府指導價和市場調節價管理。這類政策未能發布的原因很多，可能也包含了上述提及的成本研究，即我國缺乏與成本有關的證據等級較高的技術評估研究，缺乏定價研究和敏感性分析，無法判斷在中國的醫療環境下支架的價格彈性和影響因素等。

表6 仍未出臺的三項價格政策

3 討論與建議

3.1 我國仍缺乏與支架相關的高等級證據的衛生技術評估研究

盡管支架相關的中文文獻數量較大，但是證據等級較高的文獻只有少數幾篇。并且，這類文獻大多局限于安全性和有效性的分析，與成本相關的文獻數量更少。但針對我國目前支架使用量大、價格居高不下以及高價進口支架壟斷市場的現狀，成本研究顯得極為重要。高等級證據研究嚴重缺乏，且一般文獻的影響力有限，同時亟需相關政策，這可能導致政策制定者無法做到循證決策。衛生技術評估是一個持續的、相互的、循環上升的過程，不僅需要政策制定者在決策中做到有“據”可依，也需要研究人員對衛生技術評估的不斷豐富和發展，細化與深化。目前我國還未成立類似英國NICE的權威衛生技術評估機構，盡管開展衛生技術評估的機構較多，但仍缺乏有效的合作，不僅造成資源的浪費，也阻礙了衛生技術評估的發展。因此，有必要加強多中心合作，進行既有臨床效果分析又有成本效果分析的研究，從而進一步提供證據以便于高質量的決策。

3.2 我國支架相關政策與技術評估研究的聯系較小

目前出臺的與支架相關的政策中，僅指南的部分內容與技術評估的結果一致，其他政策與研究之間的聯系并不明顯。部分政策與成本研究相關，但也無法找到具體的契合點。

我國目前使用DES占所有支架的比例較大，相關文獻中也提到DES更適用于一些特殊情況，臨床醫生應嚴格根據適應癥有選擇地應用DES。但我國僅在指南中提到DES要在特定條件下使用，只具有建議的作用。而一些發達國家如新加坡則采取慎重使用DES的原則，規定如果使用超過了報銷限額，醫生需要進行書面說明。［29］我國還缺乏相應政策進行規范，在這點上政策還未能跟上衛生技術評估研究的步伐。

同樣地，對于我國大量使用昂貴的進口支架、國產支架得不到推廣的現狀，國產支架和進口支架的研究還有待補充。雖然已經有一些中文研究，但數目較少，程度較淺，沒有對于成本的具體分析。盡管我國各級醫保部門對國產和進口支架之間的報銷比例有所區別，但也難以推定與技術評估結果之間的聯系。

3.3 本研究的局限性

本文僅選用了部分數據庫檢索，不排除缺失部分文獻的可能性，也未納入灰色文獻，這些因素可能對研究結論產生一定影響。此外，從我國官方網站查找相關政策，同時為保證查全率，也使用了法律數據庫進行補充搜索，但并未查到標題包含“支架”二字的政策，只能對包含支架這一內容的政策進行分析，政策的針對性不足，而選取的文獻都著眼于支架，因此，較難尋找政策內容與研究結論的潛在聯系。

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Does stents related health technology assessment have an im pact on health policies in China：Based on the literature review

MAO Yi-wei1，CHEN Ying-yao1，LIUWen-bin1，TANGMeng1，Raymond W Pong2，SHILi-zheng3，DONGHeng-jin4
1．School of Public Health，Fudan University，Key Laboratory of Health Technology Assessment，Ministry of Health，Shanghai200032，China 2．Centre for Rural and Northern Health Research and Northern Ontario School of Medicine，Laurentian University，Sudbury，Ontario P3E 2C6，Canada 3．School of Public Health and Tropical Medicine，Tulane University，New Orleans Louisiana 70112，USA 4．Research Centre for Health Policy，School of Public Health，Medical College of Zhejiang University，Zhejiang Hangzhou 310058，China

Objective：This study aimed to examine the relationship between researches on stents and related policies in China.Methods：The study reviewed and compared published scientific articles and policy documents related to stents.We retrieved literature and guidelines from China National Knowledge Infrastructure（CNKI）and PubMed databases using“stent”as the key word，and searched policy documents in websites of the Chinese Ministry of Health and related websites of Beijing，Shanghaiand Guangzhou.Results：Numbers of stent related papers are increasing both in Chinese and English.The number of Chinese systematic reviews and meta-analysis is too small to draw a conclusion.These papers aremainly about safety and effectiveness，but lack of content about cost effectiveness.We also found six policy documents regarding tendering procurement，price management and technique management standard.The first two types of policiesmay have some connection with cost related articles；however，thethird one has no connection with stent related articles.Conclusions：Although there aremany studies on stents，there is still a lack of cost-related studies to address this important health policy aspect in China.The indication of stents，especially drug eluting stents（DES）in guideline is consistent with the evidence from the technology evaluations. However，other policy documentswere still lack of evidence.

Stents；Drug eluting stents；Health technology assessment；Policy making

R197.1

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.07.003

2013-03-24

2013-07-10

（編輯 薛 云）

中華醫學基金會（CMB）資助項目（11-067）

茅藝偉，女（1989年—），碩士研究生，主要研究方向為衛生技術評估、醫院管理。E-mail：clairemao＠126.com

陳英耀。E-mail：yychen＠shmu.edu.cn