腎移植患者感染的病原學和抗菌藥物應用情況分析

魯春燕 孫淑娟

（山東省千佛山醫院藥學部，山東濟南250014）

腎移植患者感染的病原學和抗菌藥物應用情況分析

魯春燕 孫淑娟

（山東省千佛山醫院藥學部，山東濟南250014）

目的：了解腎移植患者感染的病原學和抗菌藥物應用情況。方法：對腎移植患者的病歷資料進行收集，分析各例患者術后感染情況、病原菌分布及抗菌藥物應用情況。結果：感染主要發生在術后前3個月，病原菌以革蘭陰性桿菌為主，常伴真菌混合感染。腎移植患者抗菌藥物使用率為100.0%，存在用藥時間長、劑量大、檔次高等問題。結論：感染是腎移植患者不可避免的問題，高耐藥性細菌與真菌的混合感染是導致移植患者術后死亡的重要原因之一。

腎移植；術后感染；病原菌；抗菌藥物

腎移植術是目前終末期腎病患者的最有效治療手段之一，隨著大量新型高效免疫抑制劑的臨床應用，排斥反應發生率呈逐年下降趨勢,而感染的發生率尤其是嚴重感染后死亡率并沒有得到顯著控制[1-3]。為探討腎移植患者感染后的病原學特點和抗菌藥物應用情況，對我院2002年1月-2011年12月接受腎移植手術的341名患者的病歷資料進行回顧性分析，統計患者多種標本中細菌和真菌培養的結果及藥敏情況，結合癥狀與體征，判斷可能的感染部位、感染的病原菌分布與病原菌的耐藥情況。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]制定抗菌藥物使用合理性評價標準，詳細記錄患者抗菌藥物應用的情況。

1 資料與方法

1.1 調查對象

我院2002年1月-2011年12月341例腎移植患者，均為首次行同種異體腎移植術；男性206例，女性135例，年齡17～ 70歲，中位年齡44歲；均為慢性腎功能不全患者（尿毒癥期），其中合并糖尿病者42例。

1.2 研究方法

對341例病歷資料進行回顧性調查分析，包括患者的臨床癥狀、體征和實驗室檢查、基礎疾病、腎移植的手術日期、移植術后是否發生感染、抗菌藥物的應用等。

1.3 統計方法

對移植術后病原學分布、病原菌的耐藥率進行分類統計；抗菌藥物應用的品種、用法用量、用藥時程、聯合用藥情況進行描述性統計。

2 結果

2.1 送檢樣本及病原菌檢出情況

呼吸道是病原菌檢出最多的器官。被分離出的 258株病原菌主要存在于痰、引流液、咽拭子中；尿液中革蘭陰性（G－）桿菌是優勢菌；血液中革蘭陽性（G＋）球菌占優勢；真菌主要分布在痰、咽拭子、大便中。

2.2 病原菌的分布

見表1。

表1 腎移植患者病原菌構成

2.3 感染病原菌種類與時間的分布

258株被分離出的病原菌種類的時間分布顯示：術后1個月內檢出細菌126株，占47.5%，2～6個月期間細菌的檢出量逐漸減少，半年后趨于平穩。

白色念珠菌的檢出主要在術后1個月中，隨著時間的延長檢出逐漸減少，其時間分布與細菌相似；熱帶念珠菌、光滑念珠菌也同樣主要分布在6個月內。

Lai等[15]在58例腎癌組織中通過免疫組化檢測CDKN3表達及分布情況，結果表明CDKN3主要位于腎癌細胞的細胞核，胞漿分布多出現在低分化癌細胞中。而Barron等[13]研究結果表明，在宮頸癌組織中，CDKN3在細胞漿和細胞核均有表達且要強于正常宮頸組織，在HPV16陽性癌組織中，以胞漿分布為主，在其他HPV陽性組織中則無此現象。目前關于CDKN3亞定位相關研究較少，因此，CDKN3在不同腫瘤組織中發揮不同作用是否因亞細胞定位不同所致，是CDKN3亞細胞定位改變引起腫瘤發生發展還是其他因素，如細胞分化程度、HPV感染等引起其亞細胞定位發生改變等問題仍需進一步研究。

2.4 主要病原菌的耐藥性

本調查分離出的 258株病原菌中有63株進行了藥敏試驗，藥敏培養率為24.5%。其中G＋球菌32株，G－桿菌23株，真菌8株。G＋球菌中表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對多種藥物的耐藥率＞50.0%，沒有檢測出耐萬古霉素的葡萄球菌，主要G＋球菌對抗菌藥物的耐藥率見表2。

表2 主要G＋球菌對抗菌藥物的耐藥率 （%）

23株進行藥敏試驗的G－桿菌對亞胺培南的耐藥率均較低，但嗜麥芽假單胞菌對亞胺培南天然耐藥，其敏感的藥物有：阿莫西林-克拉維酸鉀、頭孢哌酮鈉、環丙沙星、氧氟沙星，主要G－桿菌對抗菌藥物的耐藥率見表3。

表3 主要G－桿菌對抗菌藥物的耐藥率 （%）

對臨床4種常用抗真菌藥物氟胞嘧啶、氟康唑的耐藥性、伊曲康唑及兩性霉素B進行真菌藥敏試驗。8株真菌均為白色念珠菌，結果顯示全部敏感，無1例耐藥。

2.5 器官移植患者感染后應用抗菌藥物情況

341例腎移植患者使用的抗菌藥涉及 11大類 15種，抗菌藥應用總例次 1 360次，平均每人使用3種；位列前10位的品種見圖1，頭孢曲松鈉的使用例次名列第1，前3位全部為第三代頭孢菌素及其酶抑制劑。抗菌藥連續用藥時間最長28 d，最短15 d，平均17 d；2種以上抗菌藥聯合連續用藥時間最長10 d，最短3 d；單品種應用時間最長為28 d，最短1 d。341例腎移植患者中只有42例采用過聯合用藥，應用率為12.3%。

圖1 腎移植患者抗菌藥應用前10位構成情況

3 討論

本研究的病原菌大多數來自于痰培養，感染主要集中在呼吸道，感染時間大多在術后6個月之內，主要病原菌為葡萄菌屬、腸球菌屬、銅綠假單胞菌、真菌等，與文獻[5]報道術后感染的主要部位相一致。可能的原因應與腎移植患者術前已存在的免度力低下和術后大劑量應用免疫抑制劑有關。

本次調查還發現真菌與細菌同時存在的混合感染，這可能與腎移植患者機體免疫機制處于過度免疫抑制狀態，引起菌群失調有關。

3.2 腎移植患者感染的抗菌藥物應用情況分析

本研究結果顯示，術后感染主要病原菌對≥5種的抗菌藥的耐藥率＞30%，亞胺培南-西司他汀鈉作為碳青酶烯類抗生素的代表之一，其對銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌的耐藥率分別達到了4.0%、3.0%、2.0%，未檢測到耐萬古霉素葡萄球菌與糞腸球菌，與文獻[6]報道相近。

移植術后感染的病原菌具有高耐藥性與多重耐藥性，并且常有混合感染存在，這可能與臨床術后抗感染治療抗菌藥物的使用有關。本調查中應用的抗菌藥物主要為第三代頭孢菌素，第三代頭孢菌素在抑制G－桿菌的同時，由于在移植圍手術期及術后患者使用的時間較長、劑量較大，使得真菌、糞腸球菌以及誘導產AmpC酶與超廣譜β-內酰胺酶的陰溝腸桿菌、大腸埃希菌等的細菌被選擇出來，而這些細菌具有更強的耐藥性與危害性，這是臨床移植術后抗感染治療面臨的一個非常棘手的問題，應引起臨床醫生的高度重視。

[1] 謝微加，鄭斌.腎移植術后肺部感染的診治體會[J].中國臨床醫學，2002，9（3）：286-287.

[2] 虞曉勇，肖序仁，敖建華.腎移植術后肺部感染[J].中國醫刊，2002，37（5）：39-41.

[3] 卓文利，李黔生，靳風爍，等.腎移植術后肺部嚴重感染的診治體會[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（3）：138-140.

[4] 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[J].藥物不良反應雜志，2005，（1）：41-47.

[5] 郭君其，譚建明，關守法，等.腎移植術后并發感染的病原體檢側及菌群分布特點[J].中華醫院感染學雜志，2003，13（4）：386-388.

[6] 周建黨，陳穎，彭懷燕，等.肝移植術后早期感染病原菌與耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2005，15（10）：1192-1194.

Analysis of the Etiology of Infection and Application of Antibacterial Agents in Renal Transplant Patients

Lu Chunyan，Sun Shujuan （Pharmacy Department of Qianfoshan Hospital of Shandong Province，Shangdong Jinan 250014，China）

Objective:To analyze the etiology of infection and the application of antibacterial agents in renal transplant recipients.Methods:The clinical data of renal transplant recipients was collected and the post-operative infections ofindividuals，the distribution of pathogens and the application of antibacterial agents were analyzed.Results:Infections commonly occurred within 3 months after renal transplantation.The pathogens were mainly gram-negative bacilli（G－），often with mixed infection of fungi.The antibacterials were used in all the patients after renal transplantation.There were problems in the application of antibacterial agents such as over-protracted use of drugs，massive doses and a high grade of medicines.Conclusion:Infection was an inevitable issue in the patients after the renal transplantation.The mixed infections with fungi and the bacteria resistance to antibacterial agents were one of the main causes leading to death.

Renal Transplant；Post-operative Infection；Pathogen；Antibacterial Agents

10.3969/j.issn.1672-5433.2013.01.002

2012-11-30）

山東省衛生廳計劃課題（2007WH109），山東省自然科學基金（ZR2011HL049）

魯春燕，女，碩士，主管藥師。研究方向：抗菌藥物合理應用。

孫淑娟，女，博士，碩士生導師。研究方向：抗真菌耐藥方法與機制。通訊作者E-mail：sunshujuan888@163.com