圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用調(diào)查分析

孫麗 曾海秀 張剛林 徐國良 吳俊 江炯培 汪翠娟

（廣州醫(yī)學院附屬深圳沙井醫(yī)院藥劑科，廣東深圳518104）

圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用調(diào)查分析

孫麗 曾海秀 張剛林 徐國良 吳俊 江炯培 汪翠娟

（廣州醫(yī)學院附屬深圳沙井醫(yī)院藥劑科，廣東深圳518104）

目的：調(diào)查我院圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物的合理性。方法：回顧性調(diào)查分析2011年7月-2012年2月我院外科出院的637例Ⅰ類和Ⅱ類切口手術(shù)患者的病歷資料，對圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的合理性進行評價。結(jié)果：抗菌藥物預防性應用率95.45%；涉及8類21種抗菌藥物，使用最多的為頭孢替安；不合理用藥的主要表現(xiàn)形式為無指征用藥、藥物選擇及預防用藥時機不合理等問題。結(jié)論：我院圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用存在不合理現(xiàn)象，需進一步加強抗菌藥物規(guī)范化使用的教育和管理。

圍手術(shù)期；抗菌藥物；預防性應用

抗菌藥物是臨床中應用最多、最廣泛的藥物之一，目前我國圍手術(shù)期抗菌藥物的應用普遍存在濫用現(xiàn)象[1]。本文抽取我院2011年7月-2012年2月出院的637例Ⅰ類和Ⅱ類切口手術(shù)病歷，對圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物情況進行統(tǒng)計分析和合理性評價，旨在努力糾正臨床醫(yī)師不良用藥習慣，促進圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取我院2011年7月-2012年2月出院的手術(shù)病歷637例，其中不包括術(shù)前已存在感染（白細胞總數(shù)＞10.0×109/L，中性粒細胞百分比＞70%，體溫≥37.5℃）或已經(jīng)使用抗菌藥物的病歷。男性332例，女性305例；最大年齡91歲，最小年齡4個月，平均年齡37.85歲；涉及科室有泌尿肛腸科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、普外科、手外科、骨科。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，對患者基本情況如住院號、性別、年齡、入出院時間、疾病診斷、藥物過敏史、手術(shù)名稱和日期、切口類別及愈合情況、手術(shù)持續(xù)時間、抗菌藥物使用情況（包括預防用藥時機、藥物名稱和劑型、溶媒、用量用法、總預防用藥時間）、有無繼發(fā)感染等信息逐一填寫。參考《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》[2]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]、《新編藥物學》（第16版）[4]設(shè)計調(diào)查表，對圍手術(shù)期抗菌藥物的應用合理性進行評價分析，評價標準見表1。

表1 圍手術(shù)期抗菌藥物預防應用合理性評價標準

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切口分類及傷口愈合情況

調(diào)查的637例手術(shù)病歷中，Ⅰ類切口手術(shù)287例，Ⅱ類切口手術(shù)350例，切口均甲級愈合。

2.2 圍手術(shù)期抗菌藥物應用情況

2.2.1 抗菌藥物應用一般情況 637例手術(shù)病例中，608例手術(shù)患者預防性使用抗菌藥物，抗菌藥物預防使用率為95.45%；29例Ⅰ類切口手術(shù)未預防使用抗菌藥物，Ⅰ類切口抗菌藥物使用率達89.90%。抗菌藥物一聯(lián)用藥545例，二聯(lián)用藥63例，無三聯(lián)用藥情況。本次調(diào)查結(jié)果顯示使用的抗菌藥物的種類有8類21個品種，其中使用頻率居前10位者見表2。

表2 圍手術(shù)期預防性使用抗菌藥物前10位

2.2.2 抗菌藥物使用合理性評價 按調(diào)查表設(shè)計好的標準進行圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物合理性評價，存在無指征應用抗菌藥物、藥物選擇不當、預防用藥時機不當、術(shù)中應追加第2劑而未追加、總預防用藥時間過長等不合理現(xiàn)象。本次調(diào)查的637例病歷中，只有62例（包括29例未預防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)）圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況完全合理，不合理比例高達90.27%其中Ⅰ類切口手術(shù)38例抗菌藥物使用完全合理（占Ⅰ類切口手術(shù)的13.24%），Ⅱ類切口手術(shù)24例抗菌藥物使用完全合理（占Ⅱ類切口手術(shù)的6.86%），見表3。

3 討論

調(diào)查結(jié)果顯示，我院圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用存在許多不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)形式為無指征用藥、藥物選擇及預防用藥時機不合理等問題。

3.1 無指征使用抗菌藥物

Ⅰ類切口手術(shù)通常不需預防用抗菌藥物，僅在手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入手術(shù)和高齡或免疫缺陷者等高危人群情況時可考慮預防用藥，Ⅱ類切口手術(shù)因手術(shù)部位有污染需預防用抗菌藥物[3]。本次抽查病例中Ⅰ類切口抗菌藥物使用率為89.90%，與衛(wèi)生部要求的Ⅰ類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%還有很大差距[2]。無指征的抗菌藥物預防使用，不僅增加患者的經(jīng)濟負擔，而且容易導致細菌耐藥性的產(chǎn)生。

表3 圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物的不合理用藥情況

存在無指征用藥、選藥不當、預防用藥時機不當?shù)葒乐夭缓侠碛盟幥闆r。主要原因有臨床醫(yī)師對圍手術(shù)期抗菌藥物合理應用不了解或者受經(jīng)濟利益的驅(qū)動而選擇價格較貴的藥物和較長用藥時間。醫(yī)院應該不斷加強抗菌藥物使用的教育和管理并加強臨床藥師對抗菌藥物圍手術(shù)期合理使用的監(jiān)督[9]，使臨床醫(yī)師了解抗菌藥物合理應用的重要性并切斷其利益，促進圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的合理性，以減少抗菌藥物的不良反應、延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生并減輕患者的經(jīng)濟負擔。

[1] 王真，王長江.380例Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用分析[J].中國高等醫(yī)學教育，2010，（4）：134-135.

[2] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號.2012-03-05.

[3] 夏國俊.抗菌藥物臨床應用指導原則宣貫手冊[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：9-153.

[4] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：59.

[5] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號.2009-03-23.

[6] 王家玲，薛新建，曹玉.圍手術(shù)期抗菌藥物合理應用調(diào)查評估分析[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，9（2）：16-18.

[7] 黎沾良.圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用[J].醫(yī)學研究雜志，2007，36（4）：7-8.

[8] 曹松山，陳海燕，李燕.2400例住院患兒抗菌藥物應用調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11（1）：15-17.

[9] 孫美娟，王秀英，楊選影，等.我院腦科醫(yī)院2008-2010年住院患者抗菌藥物使用分析[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，9（2）：12-15.

3.2 藥物品種選擇不當

抗菌藥物品種選擇應根據(jù)手術(shù)部位常見感染病原菌、切口類別、抗菌藥物的抗菌譜和藥物代謝動力學等多方面因素考慮。調(diào)查結(jié)果顯示我院抗菌藥物品種選擇不當主要表現(xiàn)在抗菌藥物選擇起點高，如Ⅰ類切口手術(shù)常用抗菌藥物應為頭孢唑林鈉或頭孢拉定[4]，而較多Ⅰ類切口手術(shù)如腹外疝手術(shù)、甲狀腺手術(shù)和乳腺手術(shù)選擇二代頭孢菌素甚至選用三代頭孢菌素如頭孢他啶。氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）和氨基糖苷類（依替米星）用藥量也較大，位居前10位。氟喹諾酮類由于其在國內(nèi)的濫用，耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥[5]。而氨基糖苷類具有明顯的耳毒性、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯作用，也不是理想的預防藥物[6-7]。

3.3 預防用藥時機不當

圍手術(shù)期預防用藥時機極為關(guān)鍵，應在術(shù)前0.5～ 2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度[3]，以達到抑制細菌在切口部位定植并繁殖的目的，從而有效地預防感染。如于手術(shù)2 h前給藥，或手術(shù)時間長（＞3 h），沒有追加第2劑，因為藥物的代謝，抗菌藥物的有效覆蓋時間不能包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h。而術(shù)后返回病房才開始給藥，因手術(shù)時切口無有效的血藥濃度，亦錯過了最佳的給藥時機，無法達到有效預防感染的目的。

3.4 總預防用藥時間過長

Ⅰ類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過 24 h[2]，Ⅱ類切口手術(shù)總預防用藥時間不超過24 h，必要時可延長至48 h[3]。我院各類切口普遍存在用藥時間過長的現(xiàn)象，醫(yī)師應加強《抗菌藥物臨床應用指導原則》的學習，規(guī)范抗菌藥物預防用藥療程。

3.5 聯(lián)合用藥不規(guī)范

聯(lián)合用藥的目的在于獲得“協(xié)同”或“累加”作用，其指征為病原未查明的嚴重感染、單一抗菌藥物不能控制的嚴重混合感染和嚴重感染、需長期用藥的患者及用以減少藥物毒性作用[3]。因此，Ⅰ類切口手術(shù)無聯(lián)合使用抗菌藥物的指征。Ⅱ類切口手術(shù)涉及下消化道（如闌尾、結(jié)腸、直腸）和婦科手術(shù)時的聯(lián)合用藥以頭孢菌素類＋硝咪唑類為主，其針對手術(shù)部位常見病原菌聯(lián)合用藥，抗菌譜互補并能增強療效，是合理有效的聯(lián)用模式[8]。我院不合理聯(lián)合用藥現(xiàn)象主要有抗菌譜重疊，如頭孢西丁鈉＋奧硝唑，頭孢西丁鈉具有較強的抗厭氧菌作用，無需再加用奧硝唑。

3.6 藥物用法用量不正確

藥物用法用量不合理者有單次用藥劑量偏大，如頭孢唑林鈉每次3 g、頭孢呋辛鈉每次2 g，超過衛(wèi)生部推薦的Ⅰ類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物頭孢唑林鈉單次劑量 1～ 2 g，頭孢呋辛鈉單次使用劑量1.5 g[5]。頭孢唑林鈉和頭孢呋辛鈉為時間依賴性抗菌藥物，單次使用劑量過大，藥物的抗菌作用沒有增強，而不良反應的發(fā)生增多。單次給藥劑量不足，如林可霉素注射液 0.3 g，bid，其成人常規(guī)用量為1次0.6 g，2～3次/d[4]。藥物劑量過低，難以達到有效的預防感染的目的，且容易誘導細菌耐藥性的產(chǎn)生。

2011年衛(wèi)生部已經(jīng)開展抗菌藥物臨床應用專項整治，以外科預防用抗菌藥物為重點，但我院仍

A Survey and Analysis of Preventative Application of Antibacterials in Perioperative Patients

Sun Li，Zeng Haixiu，Zhang Ganglin，Xu Guoliang，Wu Jun，Jiang Jiongpei，Wang Cuijuan (Pharmacy Department of Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangdong Shenzhen 518104，China)

Objective:To investigate the rationality of the preventative use of antibacterials during perioperative period in our hospital.Methods:A retrospective study was carried out to analyze the clinical data of 637 surgery patients with typeⅠ andⅡ incisions and to evaluate the rationality of the use of antibacterials from July of 2011 to February of 2012.Results:The preventative application rate of antibacterials was 95.45%including 8 categories and 21 kinds of antibiotics and cefotiam was used the most.The irrational drug use exited such as nonindicated use of antibiotics，irrational drug choosing，improper time for prevention medication and so on.Conclusion:There were problems in the rationality of preventative use of antibacterials during perioperative peirod in our hospital.Education and management for the standardization in the application of antibacterial agents need to be further strengthened.

Perioperative Period；Antibacterials；Preventative Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2013.01.001

2012-05-07）

深圳市寶安區(qū)科技局科技計劃資助項目（2012148）

孫麗，女，碩士，主管藥師。研究方向：臨床藥學。通訊作者E-mail：sl4080@yahoo.com.cn