奧曲肽聯合硫酸鎂在ERCP后對急性胰腺炎和高淀粉酶血癥的預防觀察

吳佩宏 楊冬英

經內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)是胰膽疾病的重要診斷方法之一[1]，配合膽管取石術治療膽總管結石具有創傷小、恢復快等特點，廣泛應用于臨床，但其可導致許多并發癥。急性胰腺炎和高淀粉酶血癥就是ERCP手術后最常見也最嚴重的并發癥[2]，發病急、變化快，嚴重者可以導致多器官功能的損害甚至危及生命。術前用藥對預防和減輕并發癥的作用尚存爭議。本研究探討術前應用奧曲肽聯合硫酸鎂對ERCP術后胰腺炎（PEP）和高淀粉酶血癥的影響，從而為防治PEP和高淀粉酶血癥提供一種比較理想的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月-2012年6月期間在漢中人民醫院擬行ERCP的住院患者，由兩位技術熟練的內鏡醫師操作。入選標準：年齡>20歲，男女不限；術前血清淀粉 酶水平均在正常值范圍內。排除標準：妊娠或哺乳期婦女：患有嚴重心血管、腎臟以及肝臟疾病者；急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作；嚴重膽道感染；對頭孢類抗生素和造影劑過敏者；有精神障礙或疾病者。結果共納入80例患者，其中男44例，女36例；年齡38～72歲，平均(56±2)歲；膽總管結石77例，膽囊結石3例。其中預防組男24例，女16例；平均年齡（57±3）歲；膽總管結石39例，膽囊結石1例。對照組男20例，女20例；平均年齡(56±2)歲；膽總管結石38例，膽囊結石2例。入選者均知情同意，方案通過倫理委員會審批。將80例患者隨機分為對照組和預防組，每組40例。兩組患者性別、年齡、疾病分布等方面差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組術前1 h靜脈滴注0.9%氯化鈉500 mL，預防組術前30 min靜脈滴注0.9%氯化鈉1000 mL+生長抑素6 mg，并且術前30 min口服50%硫酸鎂100 mL。ERCP術前禁食8 h，術前15 min肌內注射地西泮l0 mg、山莨菪堿10 mg。各組患者按不同的給藥方法給藥并行ERCP。術后常規禁食2～24 h，并常規應用頭孢他啶4.0 g／d，靜脈滴注持續3 d。

1.3 觀察指標 分別于術前2 h、術后2 h、12 h和24 h檢測血清淀粉酶水平，評估急性胰腺炎和高淀粉酶血癥的發生率。

1.4 PEP和高淀粉酶血癥的診斷標準[3]與急性胰腺炎相符合的臨床特征是持續上腹痛，且ERCP術后血淀粉酶升高超過500 U。血清淀粉酶超過正常值上限(115 U/L)即為高淀粉酶血癥。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理，計量數據以均數±標準差()表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清淀粉酶水平 兩組患者ERCP術后2 h起血清淀粉酶水平開始升高，術后12 h達峰值，后開始下降，術后24 h降至術后2 h的水平。與對照組相比，預防組ERCP術后2、12、24 h血清淀粉酶水平明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者ERCP術前、術后各時段血清淀粉酶水平比較（）

表1 兩組患者ERCP術前、術后各時段血清淀粉酶水平比較（）

注：與對照組比較，aP<0.05

術后24 h(U/L)預防組 40 58±26 142±86a 312±78a 136±75a對照組 40 54±22 376±92 768±112 364±88組別 例數 術前2 h(U/L)術后2 h(U/L)術后12 h(U/L)

2.2 兩組高淀粉酶血癥及PEP發生情況 預防組ERCP術后高淀粉酶血癥發生率為12.5%（5/40)，PEP發生率為2.5%（1/40)，均明顯顯著低于對照組的45.0%(18/40)和12.5%(5/40)，兩組間比較差異均有統計學意義(均P<0.05）。

3 討論

隨著ERCP技術的應用與發展，ERCP并發癥的預防也越來越受到內鏡學家們的重視，尤其以PEP更為重中之重。但PEP機制目前尚未完全明確，可能與下列因素有關：胰管的機械損傷、胰腺的壓力損傷，過度注射或高壓注射、造影劑的化學或過敏反應引起的損傷、腸道內容物使胰酶激活后引起的損傷、內鏡和配件的污染引起感染導致的損傷、熱損傷導致胰管入口水腫、胰管梗阻和胰液流出受阻引起的損傷等。他是包含機械因素、化學因素、感染性因素、細胞因子等多因素造成的病理結果[4]。本組病例結果顯示奧曲肽聯合硫酸鎂預防經內鏡逆行膽胰管造影,預防組血清淀粉酶峰值、血淀粉酶恢復時間、住院天數方面均顯著優于對照組。這可能是由于生長抑素對oddi括約肌有抑制性作用，有利于膽汁和胰液的排出，有利于ERCP術中的插管操作及促進胰液的引流，可有效地預防ERCP術后高血清淀粉酶血癥、腹痛及化學性胰腺炎，是預防ERCP術后并發癥的首選藥物[5]。硫酸鎂能刺激十二指腸黏膜，反射性地引起總膽管括約肌松弛[6]，鈣離子的跨膜流動和細胞內鈣離子的濃度變化對炎性因子的合成和釋放是必不可少的，鎂劑是鈣離子的拮抗劑，對炎性因子的產生有抑制作用。同時，鎂離子還可減少自由基的生成，防止脂質過氧化反應引起的細胞損害，這些作用可能是硫酸鎂預防ERCP術后胰腺炎的藥理學基礎，其機制可能為松弛oddi括約肌；降低膽道和胰管壓力，使膽汁排出迅速，緩解膽管內壓力，防止膽汁反流；同時使胰液流出更通暢，從而減輕胰腺炎性反應，降低術后血清淀粉酶水平。另外，高濃度硫酸鎂使腸道內處于高滲狀態，可降低腸道毛細血管通透性，迅速阻止或減輕腸壁水腫，促進腸道蠕動，促使患者早日排便，迅速排出腸道內過度繁殖的細菌和毒素，起腸道去污和腸道透析的作用，從而阻止腸道細菌移位以及全身炎性反應綜合征的發生，有效降低二次打擊的可能性。

總之，奧曲肽聯合硫酸鎂預防PEP和高淀粉酶血癥療效確切。但本文病例相對較少，有待進一步積累更多資料，還需做進一步多中心、大樣本研究。

[1]吳本儼，柴寧莉.ERCP技術在膽管癌消化內鏡診治中的應用價值[J].當代醫學，2009，15（26）：29-35.

[2]Varadarajulu S，Eloubeidi MA，Wilcox CM.Prospective evaluation of indeterminate ERCP findings by intraduetal ultrasound[J].J Gastroenterol Hepatol，2007，22(12)：2086-2092.

[3]黎介壽.手術學全集:普通外科卷[M].北京：民軍醫出版社,1996:913.

[4]Badalov N,Tenner S,Baillie J.The Prevention，recognition and treatment of post-ERCP pancreatitis[J].JOP，2009，10(2)：88-97.

[5]夏挺松，劉鵬飛，張偉.生長抑素對ERCP術后胰腺炎的預防效果[J].山東醫藥，2009，49（40）:105.

[6]黃玉海，楊萍，張奎林，等.硫酸鎂治療重癥急性胰腺炎臨床分析[J].江西醫藥，2009，44（10）：970-972.