羅哌卡因在腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉中的應用

廖萍

耐樂品（鹽酸羅哌卡因）是一種新型長效酰胺類局麻藥，已被廣泛應用于臨床上各種阻滯麻醉及鎮痛[1]。腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉(combined spinal-epidural anes-thesia,CSEA)結合了腰麻和硬膜外麻醉的優點，具有起效快，麻醉用藥量少，術后頭痛少，患者感覺舒適等優點[2]。本研究通過觀察CSEA下羅哌卡因與目前常用的布比卡因在臨床效果上的差異，為篩選更為理想的局麻藥提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月-2012年5月擇期行剖宮產術的育齡婦女70例，年齡19～36歲，體重40～100 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為兩組，各35例。體重＜40 kg或＞100 kg者、術前合并心血管、呼吸系統、肝腎系統疾病及對局麻藥過敏或有其它不良反應的患者排除研究之外。兩組患者在年齡、體重、ASA分級方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 兩種藥物均采用重比重配方：1.0%羅哌卡因 1 mL(10 mg)+10%葡萄糖 2 mL；0.75%布比卡因1 mL(7.5 mg)+10%葡萄糖2 mL。患者麻醉前監測血壓、心電圖、心率、血氧飽合度及建立靜脈通道，30 min內輸注乳酸鈉林格氏液15 mL/min。取左側臥位，頭側抬高30°，選L3～4為穿刺點。回抽有腦脊液流出后2 min內注射完藥物3 mL，退出腰穿針，向頭側方向置硬膜外導管2～3 cm后退出穿刺針，置患者于平臥位測試麻醉平面。麻醉開始后應每分鐘測1次血壓，手術過程中每5 min測1次血壓，若收縮壓＜90mmHg靜脈注射麻黃素10～15 mg。若心率＜60 次/min，靜注阿托品 0.25～0.5 mg。

1.3 觀察指標 采用針刺法評估感覺阻滯情況和觀察術中出現的不良反應。給藥后5 min內每分鐘測1次，以后5 min測1次至手術開始。記錄感覺阻滯起效時間(下肢發麻，發熱等感覺時間)、運動阻滯起效時間(抬下肢自覺沉重，感覺無力時間)、最大阻滯時間(最高阻滯平面的時間)、最大運動阻滯時間(最大運動阻滯的時間)、感覺恢復時間(傷口開始疼痛時間)、運動恢復時間(自主支配運動完全恢復的時間)。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（）形式表示，比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的感覺運動阻滯比較 羅哌卡因組的感覺、運動阻滯起效時間及最大運動阻滯時間明顯長于布比卡因組，差異有統計學意義(P＜0.05)；羅哌卡因組的感覺、運動恢復時間明顯短于布比卡因組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組在最大阻滯時間上比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者感覺運動阻滯比較(s，)

表1 兩組患者感覺運動阻滯比較(s，)

注：a與布比卡因組比較，其差異具有統計學意義(P＜0.05)

項目 羅哌卡因組 布比卡因組感覺阻滯起效時間 53.4±32.7a 42.7±27.3運動阻滯起效時間 168.0±86.9a 143.5±69.4最大阻滯時間 53.4±32.7 50.8±29.1最大運動阻滯時間 13.6±3.5a 7.3±2.4感覺恢復時間 3.24±0.51a 4.50±0.64運動恢復時間 1.96±0.47a 2.62±0.53

2.2 患者不良反應比較見表2。

表2 兩組患者不良反應比較[n(%)]

3 討論

CSEA是一種新的椎管內麻醉方法，它結合了腰麻和硬膜外麻醉，具有起效快、作用完全、肌松良好，平面可控性強，局麻藥用量少，生命體征平穩，并且不受手術時間的限制，同時可以術后鎮痛等優點[3]。CSEA在作用時間和阻滯范圍均較單純運用腰麻或硬膜外阻滯優，具有一定的安全性和有效性，可用于髖關節、會陰部及下肢手術[4]。本研究中70例患者均一次成功，效果滿意，其兩組不良反應無明顯區別，這提示CSEA可作為剖宮產術可靠的麻醉方法之一。

布比卡因是廣泛使用的長效酰胺類局麻藥，由于布比卡因的心臟毒性強，當心肌受抑制時難以逆轉，臨床上不時有局麻藥中毒致循環衰竭甚至死亡的報道，因而人們在不斷探索局麻藥的心臟毒性機制，并致力于開發更為安全有效的新型局麻藥[5]。羅哌卡因是由瑞典阿斯特拉疼痛控制中心研制開發，具有鎮痛作用強，持續時間長等優點，與布比卡因同源，互為同分異構體局麻藥，但對中樞神經系統和心血管系統毒性低于布比卡因，可能與抑制鈉離子通道而降低心肌的興奮性與傳導有關[6]。羅哌卡因在離體動物研究中顯示出高度的感覺—運動神經阻滯分離特性，高濃度下也可產生深度的感覺和運動神經阻滯，低濃度時，幾乎只產生感覺神經阻滯[7]。由于羅哌卡因相對布比卡因脂溶性較低，本研究采羅哌卡因藥量大于布比卡因的給藥方式，發現羅哌卡因感覺和運動阻滯起效時間晚于布比卡因，使腰麻后運動神經阻滯較輕，讓阻滯平面肌肉保持了一定的張力，使靜脈血回流以減輕心輸出量的影響；而感覺和運動恢復時間早于布比卡因，更有利于術后下床活動和康復。

綜上所述，羅哌卡因在CSEA下用于剖宮產手術中，與布比卡因相比有明顯的運動阻滯弱和運動恢復提前等優勢，安全有效，值得臨床推廣應用。

[1]All-Atabakhsh A,Rosenberg MB.Ropivacaine: the next dental local anesthetic?[J].J Mass Dent Soc,2012,61(1):14-16.

[2]葛志軍，戴體俊，曾因明.羅哌卡因在臨床麻醉中的應用進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2006，27（2）：103-105.

[3]Bansal S,Solanki SL,Jain N,et al.Pneumothorax complicating pulmonary embolism after combined spinal epidural anesthesia in a chronic smoker with open femur fracture[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2011,27(3):403-405.

[4]Somri M,Coran AG,Mattar I,et al.The postoperative occurrence of cardio-respiratory adverse events in small infants undergoing gastrointestinal surgery:a prospective comparison of general anesthesia and combined spinalepidural anesthesia[J].Pediatr Surg Int,2011,27(11):1173-1178.

[5]Anantanarayanan P,Raja DK,Kumar JN,et al.Catheter-based donor site analgesia after rib grafting: a prospective, randomized, double-blinded clinical trial comparing ropivacaine and bupivacaine[J].J Oral Maxillofac Surg,2013,71(1):29-34.

[6]Ozkiri M,Kapusuz Z,Saydam L.Comparison of ropivacaine,bupivacaine and lidocaine in the management of post-tonsillectomy pain[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2012,76(12):1831-1834.

[7]Kim SH,Yoon KB,Yoon DM,et al.Patient-controlled Epidural Analgesia with Ropivacaine and Fentanyl:Experience with 2,276 Surgical Patients[J].Korean J Pain,2013,26(1):39-45.