全髖置換術后認知功能障礙的臨床研究

胡玲

隨著社會老齡化的嚴重，老年人髖部骨折成為常見病、多發病，嚴重威脅患者身心健康，全髖關節置換術可以盡快使患者恢復到受傷前的生活狀態，提高生活質量[1]。術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是手術后發生的一種嚴重的中樞神經系統并發癥，常表現為思維、注意力、認知、記憶和睡眠等方面的紊亂[2]。全髖關節置換術后認知功能障礙的發生率呈上升趨勢。自2011年1月-2012年6月桃江縣人民醫院收治了46例行全髖置換術的老年患者，筆者分析了相關發生因素、臨床表現及不同麻醉方式對術后認知功能障礙的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取桃江縣人民醫院收治的經全髖關節置換的46例（男25例，女21例）骨傷患者，年齡62～91歲，平均(71.2±4.3)歲。按照美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級均為I～II級，住院時間 11～35 d，平均20 d；髖關節骨性關節炎17例，股骨頸頭下型骨折19例，股骨頸經頸型骨折10例；麻醉方法：全麻組以咪唑安定1 mg/kg、芬太尼5μg/kg、順式阿曲庫胺1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg行靜脈誘導，氣管插管后連接麻醉機控制呼吸，術中用瑞芬太尼、順式阿曲庫胺連續泵注維持麻醉，吸入低濃度異氟醚輔助麻醉。硬膜外組選擇第1、2腰椎間隙穿刺，向頭側置管3 cm，給試驗劑量2%利多卡因2 mL，5 min后硬膜外腔麻醉平面確定，給予0.5%羅哌卡因8～10 mL，術中根據手術情況硬膜外追加0.5%羅哌卡因維持麻醉。麻醉方式：插管全麻23例，硬膜外麻醉23例，合并糖尿病5例，高血壓病6例，低鉀血癥4例。術中出血量200～1600 mL，平均(701.6±32.5)mL，輸血 0～1500 mL。所有患者術前均無精神障礙病史。

1.2 臨床表現 患者首發多在夜晚，而白天癥狀減輕或正常。其臨床表現有較大差異，躁狂型表現為躁動不安、想自行拔除各類管道、自行下床、胡言亂語、不配合治療、語言無邏輯性等；抑郁型表現為動作遲緩、沉默寡言、情緒低落、悲觀絕望、不愿與人交談等；認知障礙表現為短時記憶缺失、反應遲鈍、失眠、注意力不集中等。

1.3 治療方法 一般性治療包括吸氧、保持循環穩定、糾正酸堿失衡和電解質紊亂、補充維生素和氨基酸。糾正貧血及低蛋白血癥，處理好基礎疾病。對于癥狀較輕，僅有睡眠差、輕度煩躁等的患者給予心理治療，親人安慰及交流效果好，同時保證患者有舒適、安靜的休息環境。焦慮、幻覺病人需要鎮靜,可給予地西泮5 mg肌注及氟哌啶醇5 mg肌注，每晚1次。嚴重焦慮患者可以采用異丙酚短期靜脈內治療。

1.4 認知障礙評定方法 認知評定選用簡易智能量表(MMSE)，MMSE量表是目前國內外最常用的老年癡呆篩查量表，兩組患者均于麻醉前、術后24 h、48 h采用MMSE評分法評估患者精神狀態，MMSE評分低于基礎值2分認為有認知功能下降[3]。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS 16.0統計軟件進行處理，計量資料數據以均數±標準差(）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析各因素與術后認知功能障礙之間的關系，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后認知功能障的主要相關因素經Logistic回歸分析，高齡、睡眠紊亂、手術打擊、內環境紊亂等是發生術后認知功能障礙的主要相關因素(P＜0.05)，見表1。

表1 術后認知功能障的主要相關因素Logistic回歸分析

2.2 兩組患者MMSE評分比較 mmSE評分麻醉前硬膜外組同全麻組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，而術后6 h、24 h及72 h硬膜外組高于全麻組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者MMSE評分比較()

表2 兩組患者MMSE評分比較()

組別 麻醉前 術后6 h 術后24 h 術后72 h硬膜外麻醉組 26.24 ±2.31 23.07±1.52 24.22±1.84 25.91±2.54全麻組 26.73 ±2.27 19.45±1.24 22.01±1.92 24.13±2.15 t值 9.93 13.8 4.8 5.02 P值 0.005 0.002 0.03 0.011

2.3 兩組患者POCD發生率比較 硬膜外麻醉組發生POCD 5例，發生率21.7%，全麻組發生POCD 9例，發生率39.1%，兩組POCD發生率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

由于POCD的發病機制尚不清楚，沒有十分有效控制POCD的治療方法，只能從該病的相關危險因素入手，在圍手術期對患者進行相關妥善處理及預防。高齡和外科創傷是POCD公認的危險因素[4]。老年患者，尤其是年齡＞70歲發生率顯著增高。可能原因在于老年患者腦內乙酰膽堿、突觸前膽堿受體等減少，導致中樞神經系統功能減退衰退有關[5]。有諸多導致術后老年患者睡眠紊亂的因素，如緊張、手術打擊、疼痛、藥物作用、監護病房噪音等。本組患者均行全髖關節置換術，屬于骨科中大型的手術，患者要承受較大的手術、疼痛、精神緊張等。手術的出血易引起腦缺氧及血壓波動，此外釋放的炎性因子等因素也可造成老年患者神經系統的損傷，本組患者5例合并糖尿病，6例高血壓病，糖尿病和高血壓常并發心腦血管病變，特別是糖尿病患者代謝紊亂，在創傷、手術、低血壓等應激情況下易導致機體水、電解質、酸堿平衡紊亂，從而損害中樞神經系統，手術本身也可以干擾人體內環境的穩定，啟動體內免疫級聯反應，分泌大量炎性介質，從而影響術后的認知功能，其中骨科手術患者發生率為11.76%[6]。

研究表明[7]，老年患者術后出現認知障礙與麻醉有關、抗膽堿能藥物的使用有關，術中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子形成等可能是POCD發生的相關因素；另外環境因素、低灌注、缺氧、低血壓、緊張及焦慮狀態、睡眠紊亂等都可能是引起POCD發生的危險因素。大量研究表明，全身麻醉藥物可影響手術患者記憶認知功能，一項國際多中心研究表明全身麻醉下接受非心臟手術的老年患者術后1周內POCD發生率為19.7%[8]。呂金英等[9]研究分析POCD發生原因可能是全身麻醉藥可通過影響神經突觸可塑性損害記憶，進而改變或損害大腦引起。高晶等[10]研究發現，老年全麻患者術中應用磷酸肌酸鈉能提高近期術后認知功能，降低POCD的發生率。

綜上所述，老年患者全髖置換術后認知功能障礙發生率較高，高齡、睡眠紊亂、手術打擊、內環境紊亂等是發病的相關因素，在術前盡量避免導致其發生的因素。硬膜外麻醉較全身麻醉對老年患者術后認知功能影響輕，POCD發生率低，有益于患者康復，是適合老年患者手術的麻醉方法。

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[9]呂金英，周海燕.不同麻醉方法對老年患者術后認知功能障礙的影響[J].中國老年學雜志，2011，31（4）：677-679.

[10]高晶，周偉，呂國義.磷酸肌酸鈉對老年全麻患者術后認知功能的影響[J].中國老年學雜志，2012，32（20）：4407-4408.